Приложение. Заявление о предоставления единовременной выплаты одному из членов семьи участника боевых действий, имевшего место жительства на территории Заполярного района и погибшего в ходе специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
выплаты одному из членов семьи участника
боевых действий, имевшего место жительства на
территории Заполярного района и погибшего
в ходе специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины

                                                                  (форма)

                                   Главе Администрации Заполярного района

                                   ______________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставления единовременной выплаты

            одному из членов семьи участника боевых действий,

        имевшего место жительства на территории Заполярного района

             и погибшего в ходе специальной военной операции

               на территориях Донецкой Народной Республики,

                 Луганской Народной Республики и Украины

     Прошу  предоставить  мне  как члену семьи участника боевых действий,

имевшего  место жительства на территории Заполярного района и погибшего в

ходе  специальной  военной  операции  на  территориях  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики  и  Украины,  единовременную

денежную выплату в размере 200 000 руб.

               Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
ИНН
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Реквизиты для перечисления единовременной денежной выплаты

               Сведения о погибшем

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Место рождения
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места проживания на территории Заполярного района
Степень родства с заявителем

     Уведомления  о  принимаемых решениях в ходе предоставления мне права

на    единовременную   денежную  выплату  прошу  направлять  по  почте  и

дополнительно информировать меня по контрактному телефону.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Прилагаю следующие документы:

1)

2)

3)

4)

_____________ ______________________________________

  (подпись)           (расшифровка подписи)

"__" ___________ ____ г.

         (дата)

     Я  даю  согласие  Администрации  Заполярного района (ул. Губкина, д.

10,    п.    Искателей,    Заполярный   район,  Ненецкий  АО,  166700)  и

уполномоченным    муниципальным    служащим    и  работникам,  замещающим

должности,    не   относящиеся  к  должностям  муниципальной  службы,  на

осуществление    действий   (операций)  с  моими  персональными  данными,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  в  документальной,