Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район
от 23 мая 2022 года N 315

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного
строительства" с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

                                                                    Форма

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                             о выдаче дубликата

           акта освидетельствования проведения основных работ

         по строительству (реконструкции) объекта индивидуального

              жилищного строительства с привлечением средств

                    материнского (семейного) капитала

                    (далее - акт освидетельствования)

                                             "___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного на выдачу акта освидетельствования

     федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной

   власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

                       1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

             2. Сведения о выданном акте освидетельствования

N	Орган, выдавший акт освидетельствования	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат акта освидетельствования

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: _____________________________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)