Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район
от 23 мая 2022 года N 315

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акте

      освидетельствования проведения основных работ по строительству

      (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства

         с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                  (далее - акт освидетельствования)

                                              "___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного на выдачу акта освидетельствования

    федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной

  власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу исправить допущенную опечатку/ ошибку в акте освидетельствования.

                     1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

           2. Сведения о выданном акте освидетельствования,

                     содержащем опечатку/ ошибку

N	Орган, выдавший акт освидетельствования	Номер документа	Дата документа

              3. Обоснование для внесения исправлений в акт

                         освидетельствования

N	Данные (сведения), указанные в акте освидетельствования	Данные (сведения), которые необходимо указать в акте освидетельствования	Обоснование с указанием реквизита(-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче акта освидетельствования

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: ____________________________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)