Приложение N 1. Заявление об установлении (прекращении) публичного сервитута на земельный участок

Приложение N 1
к административному регламенту

                        В администрацию Кикнурского муниципального округа

                                                        Кировской области

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (ФИО заявителя; ИНН)

                        Почтовый индекс, адрес: _________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу установить (прекратить) публичный сервитут на земельный участок

(часть земельного участка), отображенный на ситуационном плане __________

________________________________________________________________________,

ориентировочной площадью _________________________________________ кв. м,

расположенный(ого) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

                кадастровый номер земельного участка,

                 на который устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

      (указывается цель установления публичного сервитута и обоснование

               его установления в соответствии со статьей 23

                 Земельного кодекса Российской Федерации)

сроком __________________________________________________________________

             (указывается дата начала и окончания действия сервитута

                           или пишется "постоянный")

Дата                                                              Подпись

    Приложение: графическое  описание  местоположения  границ  публичного

сервитута и перечень координат характерных точек публичного  сервитута  в

форме электронного документа.