Приложение. Заявление о проведении медико-социальной экспертизы

1. Прошу выдать ________________________________________________________:

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

/-\

| | копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;

\-/

/-\

| | копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;

\-/

/-\

| | индивидуальную  программу  реабилитации   или   абилитации   инвалида

\-/ (ребенка-инвалида);

провести медико-социальную экспертизу ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

с целью (нужное указать):

/-\

| | определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате

\-/ несчастного  случая на производстве,  профессионального  заболевания,

катастрофы на  Чернобыльской  АЭС  и других радиационных или  техногенных

катастроф  либо в результате ранения, контузии, увечья  или  заболевания,

полученных  в  период  прохождения  военной  службы,  в   случаях,  когда

законодательством  Российской Федерации  предусматривается предоставление

семье умершего мер социальной поддержки.

Сведения об умершем:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и

                    дата актовой записи о смерти)

_________________________________________________________________________

              (сведения об инвалидности (при наличии) умершего)

________________________________________________________________________;

                  (сведения о родственных связях с умершим)

/-\

| | выдачи   дубликата   справки,   подтверждающей    факт   установления

\-/ инвалидности,  степени  утраты  профессиональной   трудоспособности в

процентах _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)

/-\

| | выдачи    новой    справки,    подтверждающей    факт    установления

\-/ инвалидности, в  случае  изменения  фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения гражданина;

/-\

| | внесения исправлений  в  индивидуальную  программу  реабилитации  или

\-/ абилитации   инвалида   (ребенка-инвалида)   в  связи  с  изменениями

персональных  данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения  технических

ошибок (описок, опечаток,  грамматических или арифметических ошибок  либо

подобных ошибок);

/-\

| | внесения исправлений  в  индивидуальную  программу  реабилитации  или

\-/ абилитации   инвалида   (ребенка-инвалида)   в   связи   с изменением

антропометрических   данных   инвалида   (ребенка-инвалида),   уточнением

характеристик  ранее  рекомендованных  видов  реабилитационных  и   (или)

абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;

/-\

| | включения в  индивидуальную  программу  реабилитации  или  абилитации

\-/ ребенка-инвалида  рекомендаций о товарах и  услугах,  предназначенных

для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт

средств (части средств) материнского (семейного) капитала;

/-\

| | обжалования  решения  бюро  медико-социальной  экспертизы  в  городах

\-/ и  районах,  являющегося   филиалом  главного  бюро  (далее  -  бюро)

_______________________________________________________ в целях изменения

                (полное наименование бюро)

_________________________________________________________________________

                             (указать цель)

/-\

| | обжалования  решения  главного  бюро   медико-социальной   экспертизы

\-/ по соответствующему  субъекту  Российской Федерации,  находящегося  в

ведении  Министерства  труда  и социальной защиты  Российской  Федерации,

главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося  в  ведении иных

федеральных  органов   исполнительной   власти   (далее  -  главное бюро)

_______________________________________________________ в целях изменения

          (полное наименование главного бюро)

________________________________________________________________________;

                             (указать цель)

/-\

| | иной целью,  установленной   законодательством  Российской  Федерации

\-/ (указать) __________________________________________________________.

2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:

/-\

| | с личным присутствием (очно);

\-/

необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:

/-\

| | сурдопереводу

\-/

/-\

| | тифлосурдопереводу

\-/

/-\

| | без личного присутствия (заочно);

\-/

/-\

| | дистанционно с применением информационно-коммуникационных  технологий

\-/ (при обжаловании решения бюро, главного бюро).

3. Сведения  о  получателе   услуги   по   проведению   медико-социальной

экспертизы:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

              (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

                     лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,

       выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний _______________________

мобильный _______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги

(при наличии):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,   удостоверяющий   полномочия    законного    (уполномоченного)

представителя ___________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

               (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

                      лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,

       выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний _______________________

мобильный _______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

5. Прошу   результаты   предоставления   услуги   по  проведению  медико-

социальной экспертизы:

/-\

| | вручить в бюро,  главном  бюро,  Федеральном  бюро  медико-социальной

\-/ экспертизы;

/-\

| | направить почтовым отправлением по адресу ___________________________

\-/

________________________________________________________________________;

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

/-\

| | направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной

\-/ государственной информационной системы "Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении

заявления через Единый портал).

6. Предпочтительный способ  информирования о ходе рассмотрения  заявления

получателя услуги   (его  законного  или  уполномоченного  представителя)

(нужное отметить):

/-\

| | по телефону, включая сотовую связь;

\-/

/-\

| | CMC - информирование;

\-/

/-\

| | посредством почтовых отправлений;

\-/

/-\

| | по электронной почте;

\-/

/-\

| | личный кабинет на Едином  портале (при  направлении  заявления  через

\-/ Единый портал).

7. Перечень документов, приложенных к заявлению:

1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

/-\

| | Подтверждаю согласие  на  обработку  персональных  данных  получателя

\-/ услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в

порядке, предусмотренном  Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных"(1), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах,    в   целях   и   объеме,   необходимом    для    проведения

медико-социальной экспертизы.