Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение. Заявление о проведении медико-социальной экспертизы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 23 мая 2022 г.
N 313н

 

(форма)

 

                            В ___________________________________________
                              (полное наименование бюро медико-социальной
                              экспертизы в городах и районах, являющегося
                                 филиалом главного бюро (главного бюро
                                    медико-социальной экспертизы по
                                 соответствующему субъекту Российской
                                   Федерации, находящегося в ведении
                                Министерства труда и социальной защиты
                                  Российской Федерации, главного бюро
                              медико-социальной экспертизы, находящегося
                                  в ведении иных федеральных органов
                               исполнительной власти, Федерального бюро
                               медико-социальной экспертизы), в которое
                                         подается заявление)
                              ___________________________________________
                           от ___________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 

                           Статус заявителя _____________________________
                                           (получатель услуги, законный
                                          (уполномоченный) представитель)

 

                               Заявление
               о проведении медико-социальной экспертизы

 

1. Прошу выдать ________________________________________________________:
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)
/-\
| | копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;
\-/
/-\
| | копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;
\-/
/-\
| | индивидуальную  программу  реабилитации   или   абилитации   инвалида
\-/ (ребенка-инвалида);
провести медико-социальную экспертизу ___________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
с целью (нужное указать):
/-\
| | определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате
\-/ несчастного  случая на производстве,  профессионального  заболевания,
катастрофы на  Чернобыльской  АЭС  и других радиационных или  техногенных
катастроф  либо в результате ранения, контузии, увечья  или  заболевания,
полученных  в  период  прохождения  военной  службы,  в   случаях,  когда
законодательством  Российской Федерации  предусматривается предоставление
семье умершего мер социальной поддержки.

 

Сведения об умершем:
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и
                    дата актовой записи о смерти)
_________________________________________________________________________
              (сведения об инвалидности (при наличии) умершего)
________________________________________________________________________;
                  (сведения о родственных связях с умершим)
/-\
| | выдачи   дубликата   справки,   подтверждающей    факт   установления
\-/ инвалидности,  степени  утраты  профессиональной   трудоспособности в
процентах _______________________________________________________________
________________________________________________________________________;
   (указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)
/-\
| | выдачи    новой    справки,    подтверждающей    факт    установления
\-/ инвалидности, в  случае  изменения  фамилии,  имени,  отчества,  даты
рождения гражданина;
/-\
| | внесения исправлений  в  индивидуальную  программу  реабилитации  или
\-/ абилитации   инвалида   (ребенка-инвалида)   в  связи  с  изменениями
персональных  данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения  технических
ошибок (описок, опечаток,  грамматических или арифметических ошибок  либо
подобных ошибок);
/-\
| | внесения исправлений  в  индивидуальную  программу  реабилитации  или
\-/ абилитации   инвалида   (ребенка-инвалида)   в   связи   с изменением
антропометрических   данных   инвалида   (ребенка-инвалида),   уточнением
характеристик  ранее  рекомендованных  видов  реабилитационных  и   (или)
абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;
/-\
| | включения в  индивидуальную  программу  реабилитации  или  абилитации
\-/ ребенка-инвалида  рекомендаций о товарах и  услугах,  предназначенных
для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт
средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
/-\
| | обжалования  решения  бюро  медико-социальной  экспертизы  в  городах
\-/ и  районах,  являющегося   филиалом  главного  бюро  (далее  -  бюро)
_______________________________________________________ в целях изменения
                (полное наименование бюро)
_________________________________________________________________________
                             (указать цель)
/-\
| | обжалования  решения  главного  бюро   медико-социальной   экспертизы
\-/ по соответствующему  субъекту  Российской Федерации,  находящегося  в
ведении  Министерства  труда  и социальной защиты  Российской  Федерации,
главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося  в  ведении иных
федеральных  органов   исполнительной   власти   (далее  -  главное бюро)
_______________________________________________________ в целях изменения
          (полное наименование главного бюро)
________________________________________________________________________;
                             (указать цель)
/-\
| | иной целью,  установленной   законодательством  Российской  Федерации
\-/ (указать) __________________________________________________________.

 

ГАРАНТ:

Пункт 2 в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий вступает в силу с 1 июня 2023 г.

2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
/-\
| | с личным присутствием (очно);
\-/
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
/-\
| | сурдопереводу
\-/
/-\
| | тифлосурдопереводу
\-/
/-\
| | без личного присутствия (заочно);
\-/
/-\
| | дистанционно с применением информационно-коммуникационных  технологий
\-/ (при обжаловании решения бюро, главного бюро).

 

3. Сведения  о  получателе   услуги   по   проведению   медико-социальной
экспертизы:

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
                                (число, месяц, год)
Гражданство _____________________________________________________________
              (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,
                     лицо без гражданства (нужное указать)
Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического
проживания (нужное указать)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,
       выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии): домашний _______________________
мобильный _______________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

 

4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги
(при наличии):

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
_________________________________________________________________________
Документ,   удостоверяющий   полномочия    законного    (уполномоченного)
представителя ___________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
                               (число, месяц, год)
Гражданство _____________________________________________________________
               (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,
                      лицо без гражданства (нужное указать)
Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического
проживания (нужное указать) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,
       выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии): домашний _______________________
мобильный _______________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

 

ГАРАНТ:

Положения пункта 5 в части использования ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг" подлежат применению при наличии технической возможности

5. Прошу   результаты   предоставления   услуги   по  проведению  медико-
социальной экспертизы:

 

/-\
| | вручить в бюро,  главном  бюро,  Федеральном  бюро  медико-социальной
\-/ экспертизы;
/-\
| | направить почтовым отправлением по адресу ___________________________
\-/
________________________________________________________________________;
  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
/-\
| | направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной
\-/ государственной информационной системы "Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении
заявления через Единый портал).

 

ГАРАНТ:

Положения пункта 6 в части использования ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг" подлежат применению при наличии технической возможности

6. Предпочтительный способ  информирования о ходе рассмотрения  заявления
получателя услуги   (его  законного  или  уполномоченного  представителя)
(нужное отметить):
/-\
| | по телефону, включая сотовую связь;
\-/
/-\
| | CMC - информирование;
\-/
/-\
| | посредством почтовых отправлений;
\-/
/-\
| | по электронной почте;
\-/
/-\
| | личный кабинет на Едином  портале (при  направлении  заявления  через
\-/ Единый портал).

 

7. Перечень документов, приложенных к заявлению:

 

1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
/-\
| | Подтверждаю согласие  на  обработку  персональных  данных  получателя
\-/ услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в
порядке, предусмотренном  Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных"(1), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых
документах,    в   целях   и   объеме,   необходимом    для    проведения
медико-социальной экспертизы.

 

 _______________________   ___________________   _______________________
 Дата (день, месяц, год)   (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество
                                                      (при наличии)

 

------------------------------

(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159.