Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 24 июня 2022 г. N 310-пр

"Приложение N 1
к Порядку и условиям назначения и выплаты
единовременной денежной выплаты при
усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Форма

                                     В территориальное структурное

                                         подразделение опеки и

                                           попечительства по

                                    ________________________________

                                             (наименование

                                    ________________________________

                                     муниципального района, города)

                                    от _____________________________

                                              (фамилия, имя,

                                    ________________________________

                                    отчество (последнее при наличии)

                                    адрес: _________________________

                                    ________________________________

                                    телефон: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия ________ N ___________, выдан ________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

являясь усыновителем несовершеннолетнего(ей) _______________________

___________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

"__" ________ ____ года рождения, прошу назначить мне единовременную

денежную выплату при усыновлении (удочерении)  детей-сирот и  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  и  перечислить  ее (отметить

нужное):

    через кредитную организацию ____________________________________

                                (наименование кредитной организации)

на счет N _________________________________________________________;

                   (указать реквизиты банковского счета)

    через отделение почтовой связи N ______________________________.

    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ___________________________________________________________.

    2. ___________________________________________________________.

    3. ___________________________________________________________.

    4. ___________________________________________________________.

    5. ___________________________________________________________.

    6. ___________________________________________________________.

    7. ___________________________________________________________.

    8. ___________________________________________________________.

"___" _____________ 20___ г.		____________		___________________
		(подпись)		(расшифровка подписи)"

"Приложение N 2
к Порядку и условиям назначения и выплаты
единовременной денежной выплаты при
усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия ________ N ___________, выдан ________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  территориальному

структурному   подразделению  опеки  и  попечительства  министерства

образования и науки Хабаровского края по ___________________________

                                        (наименование муниципального

                                               района, города)

на обработку моих персональных  данных и  персональных данных членов

моей семьи:  фамилия,  имя, отчество (последнее при наличии); дата и

место  рождения;  паспортные  данные;  адрес  регистрации  по  месту

жительства; номера контактных телефонов и другая необходимая в целях

предоставления   единовременной  денежной  выплаты  при  усыновлении

(удочерении)   детей-сирот   и  детей,   оставшихся  без   попечения

родителей,   информация   в  соответствии  с  Порядком  и  условиями

назначения и выплаты единовременной денежной выплаты при усыновлении

(удочерении)  детей-сирот  и   детей,   оставшихся   без   попечения

родителей, утвержденными постановлением  Правительства  Хабаровского

края от 18 октября 2011 г. N 345-пр.

    Согласен (согласна)  на осуществление  с  перечисленными данными

следующих  действий:  сбор,   запись,  систематизация,   накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    передача,

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение   персональных

данных.

    Согласие   на  обработку  персональных  данных   действует   без

ограничения срока до момента отзыва мною настоящего согласия.

    Настоящее согласие  может  быть  отозвано  мною  по  письменному

заявлению.

"___" _____________ 20___ г.		____________		___________________
		(подпись)		(расшифровка подписи)"