Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 24 июня 2022 г. N 307-пр

"Приложение N 4
к Правилам предоставления иных межбюджетных
трансфертов из краевого бюджета бюджетам
городских округов и муниципальных районов
Хабаровского края на финансовое обеспечение
отдельных мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера,
осуществления компенсационных выплат
физическим и юридическим лицам, которым
был причинен ущерб в результате террористического
акта, и возмещения вреда, причиненного при
пресечении террористического акта правомерными
действиями

Форма

                                            Главе городского округа,

                                             муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    назначить   мне,   представителю   и (или)    законному

представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица _________

                                                           (фамилия,

____________________________________________________________________

            имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                      выдан, дата выдачи),

____________________________________________________________________

       дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

   (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату единовременного пособия в связи с получением  вреда здоровью

в  результате  террористического   акта  и (или)    при   пресечении

террористического акта правомерными действиями) на территории ______

____________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации)

на моих несовершеннолетних детей:

    1) фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при  наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

                   органом выдан, дата выдачи),

____________________________________________________________________

               адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

    2) фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при  наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

                  органом выдан, дата выдачи),

____________________________________________________________________

              адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

иных лиц, представителем и (или)  законным  представителем которых я

являюсь:

    1) фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при  наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

                   органом выдан, дата выдачи),

____________________________________________________________________

             адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

    2) фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при  наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

________