Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 24 июня 2022 г. N 307-пр

"Приложение N 1
к Правилам предоставления иных межбюджетных
трансфертов из краевого бюджета бюджетам
городских округов и муниципальных районов
Хабаровского края на финансовое обеспечение
отдельных мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера,
осуществления компенсационных выплат
физическим и юридическим лицам, которым
был причинен ущерб в результате террористического
акта, и возмещения вреда, причиненного при
пресечении террористического акта правомерными
действиями

Форма

                                            Главе городского округа,

                                             муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне ____________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                       выдан, дата выдачи),

____________________________________________________________________

        дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату единовременного пособия как члену семьи: ___________________

                                                  (указать одно из:

____________________________________________________________________

    супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на

                              иждивении)

____________________________________________________________________

     (супругу (супруге), указать фамилию до заключения брака,

____________________________________________________________________

  реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган

____________________________________________________________________

            ЗАГС, где составлена запись) (при наличии))

погибшего (умершего) _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

   погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления

____________________________________________________________________

     следователя (дознавателя, судьи) или определения суда,

____________________________________________________________________

    подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина в результате

террористического акта и (или) при пресечении террористического акта

____________________________________________________________________

                     правомерными действиями)

____________________________________________________________________

в  результате   террористического   акта   и (или)  при   пресечении

террористического   акта   правомерными  действиями  на   территории

____________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации)

    Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи;

 наличными.

    Контактные данные заявителя: __________________________________.

                                            (телефон)

    Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет ______________________________________________________;

расчетный счет ____________________________________________________;

наименование банка ________________________________________________;

БИК _______________________________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

КПП _______________________________________________________________;

номер банковской карты ____________________________________________.

		_______________		____________________
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

    В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"   даю   согласие   на   обработку   (сбор,

систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах.

    Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

		_______________		____________________
		(подпись)		(инициалы, фамилия)"