Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 24 июня 2022 г. N 307-пр

"Приложение N 5
к Правилам предоставления иных межбюджетных
трансфертов из краевого бюджета бюджетам
городских округов и муниципальных районов
Хабаровского края на финансовое обеспечение
отдельных мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера,
осуществления компенсационных выплат
физическим и юридическим лицам, которым
был причинен ущерб в результате террористического
акта, и возмещения вреда, причиненного при
пресечении террористического акта правомерными
действиями

Форма

                                            Главе городского округа,

                                             муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне ____________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                         выдан, дата выдачи),

____________________________________________________________________

      дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

из числа заложников, не получившему в  результате  террористического

акта и (или)  при  пресечении  террористического  акта  правомерными

действиями  вреда   здоровью,   единовременное  пособие  в  связи  с

террористическим актом и (или) проведением мероприятий по пресечению

террористического акта правомерными действиями на территории _______

____________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации)

____________________________________________________________________

   (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

____________________________________________________________________

 определения суда о признании физического лица потерпевшим в рамках

____________________________________________________________________

   рассмотрения уголовного дела по статье 206 Уголовного кодекса

                    Российской Федерации)

    Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи;

 наличными.

    Контактные данные заявителя: __________________________________.