Приложение N 1. Заявка на аккредитацию журналиста средства массовой информации

Приложение N 1
к Положению о порядке аккредитации
журналистов средств массовой
информации при Совете
Русско-Полянского муниципального
района Омской области

                                    Председателю Совета Русско-Полянского

                                     муниципального района Омской области

                                _________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                ЗАЯВКА

         на аккредитацию журналиста средства массовой информации

Полное наименование средства массовой информации
Местонахождение редакции
Номер(а) телефонов, номера(а) факса, адрес(а) электронной почты редакции
Фамилия, имя, отчество журналиста
Должность в редакции, номер(а) контактного телефона

Главный редактор СМИ                 ____________________________________

                                                (личная подпись)

Фамилия и инициалы исполнителя, номер его телефона