Приложение N 5. Заявка на участие в отборе

Приложение N 5
к Правилам предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской
области на возмещение части затрат на проведение
мелиоративных мероприятий в рамках подпрограммы
"Развитие мелиорации сельскохозяйственных земель
Тамбовской области"

                                                                Форма

                                 В управление сельского хозяйства области

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                               (наименование участника отбора)

                      ___________________________________________________

                       (юридический и фактический адрес участника отбора)

                      ___________________________________________________

                          (адрес электронной почты участника отбора)

                                Заявка

                          на участие в отборе

     Прошу  допустить  к  участию  в отборе на предоставление субсидии на

возмещение  части затрат на проведение мелиоративных мероприятий в рамках

подпрограммы  "Развитие мелиорации сельскохозяйственных земель Тамбовской

области":

Наименование объектов, мероприятий, виды работ	Фактически произведенные затраты (без учета НДС), тыс. рублей	Ставка субсидии, в процентах	Потребность в субсидиях, тыс. рублей (гр. 3 х гр. 2)	Объем субсидии к перечислению, тыс. рублей *
1	2	3	4	5
Всего

-----------------------------

^*_{Заполняется управлением сельского хозяйства области.}

_____________________________

     В   случае  принятия  решения  о  предоставлении  субсидии  средства

субсидии прошу перечислить на следующие реквизиты:

ИНН/КПП ________________________________________________________________;

р/с ____________________________; банк получателя ______________________;

к/с ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________.

     Справочно:

     является  плательщиком  НДС  _______  (да/нет),  имеет  освобождение

(льготу) по уплате НДС _______ (да/нет);

     система налогообложения ___________________________________________.

     Настоящей    заявкой  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  для

получения субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    информации  обо  мне,  о  подаваемой  мной  заявке  и  иной

информации обо мне, связанной с отбором;

     осуществление    в  отношении  меня  (моего  хозяйства)  управлением

сельского   хозяйства  области  и  органом  государственного  финансового

контроля проверки соблюдения условий и порядка предоставления субсидии;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель организации _____________ __________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

           Заполняется управлением сельского хозяйства области

Сумму субсидий в размере ________________ рублей к перечислению утверждаю

                         (сумма прописью)

___________________________________________

(должность уполномоченного лица Управления) _________ ___________________

                                            (подпись)        (ФИО)

"___" __________ 20__ г.