Приложение

Приложение
к Постановлению Администрации города Абакана
от 28 июня 2022 г. N 1245

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Абакана, аннулирование такого разрешения"

Примерная форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги по аннулированию разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Абакана

В ДГАЗ Администрации г. Абакана

Начальнику ДГАЗ Администрации г. Абакана

____________________________________________

от__________________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО заявителя-физического лица)

____________________________________________

Основной государственный регистрационный

номер юридического лица /

индивидуального предпринимателя

(ОГРН / ОГРНИП)____________________________

____________________________________________

ИНН юридического лица /

индивидуального предпринимателя

___________________________________________

Юридический адрес / адрес регистрации по месту

жительства:__________________________________

(индекс, адрес полностью)

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты для

связи с заявителем: ___________________________

____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя-

физического лица:____________________________

(наименование документа, серия, номер,

кем и когда выдан)

____________________________________________

____________________________________________

Представитель по доверенности:________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________

Доверенность от _______________N_____________

Телефоны заявителя:__________________________

Заявление
об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Абакана

Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции N ____________, выданное ______________________________________________________________________

в связи ______________________________________________________________________________

(указать одно из перечисленного: отказ от дальнейшего использования указанного разрешения или прекращение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного между собственником или иным законным владельцем земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции)

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенный между ___________________________________________________________________________________________

(указать наименование юридического лица (ФИО) собственника или иного законного владельца земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция) ________________________________________________________________________________

и ___________________________________________________________________________________

(указать наименование юридического лица (ФИО) владельца рекламной конструкции)

расторгнут на основании ______________________________________________________________

(указать реквизиты документа, подтверждающего прекращение договора на установку и эксплуатацию

____________________________________________________________________________________

рекламной конструкции, заключенного между собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества и владельцем рекламной конструкции)

Я, заявитель - физическое лицо, информирован(-а), что в целях получения муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой формы согласия на обработку персональных данных, утвержденной в органе местного самоуправления, либо, в противном случае, мне будут разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________________.

Заявитель ________________________________________________ _____________________

(ФИО заявителя / представителя заявителя полностью) (подпись)

Дата ____ ________________20 _____.

Специалист _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ____ ________________20 _____.