Приложение N 3. Форма Разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма Разрешения на осуществление земляных работ

Дата________________________________ N _________________________

________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного само____________________)

Заявитель__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты)

______________________________________________________________________

Адрес производства земляных работ: г. Суворов

улица ___________________________________________________________

участок от _______________________________________до______________

Вид работ: _______________________________________________________

Объем: _________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с __________________________ по ______________________________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ___________

проезжая часть _____________________________тротуар _______________

зеленая зона _____________________________________________________

Внутриквартальная территория _____________________________________

Проезды ________________________________________________________

пешеходная дорожка _____________________________________________

Зеленая зона _____________________ отмостка _______________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________

______________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________ ____________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________ ___________________________________ ____________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Отметка о продлении	____________________________________________

Особые отметки __________________________________________________

{Ф.И.О. должность

уполномоченного сотрудника}

(дата)

Подпись