Приложение N 11. Заявление о внесении изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных региональных спортивных федераций и переоформлении документа о государственной аккредитации спортивной федерации

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                  Форма

            заявления о предоставлении государственной услуги

     В __________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                         от _____________________________

                                Заявление

     о внесении изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных

      региональных спортивных федераций и переоформлении документа

           о государственной аккредитации спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения _______________________________

СНИЛС _______________________________________

телефон _____________________________________

адрес электронной почты _____________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                      (наименование, серия, номер)

выдан __________________________________________________________________.

         (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации
					Является
					Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Номер-код региональной спортивной федерации
Раздел ВРВС
					Первый раздел
					Второй раздел
					Третий раздел
Наименование (номер-код) вида спорта

Укажите причину внесения изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных региональных спортивных федераций
		Изменение наименования (местонахождения) региональной спортивной федерации
		Изменение состава руководящих органов региональной спортивной федерации
		Внесение изменений в учредительные документы региональной спортивной федерации

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а).

     Дата __________________                _______________________

                                               Подпись заявителя