Приложение 20. Протокол опроса

Приложение 20
к приказу Управления по охране окружающей
среды и природным ресурсам Республики Адыгея
от 14 февраля 2022 г. N 37-од

Управление по охране окружающей среды и природным ресурсам Республики Адыгея		Адыгэ Республикэм и тыкъэзыуцъухэрэ дунаим икъэухъумэнкiэ ыкiи чiыопс баиныгъэхэмкiэ и гъэорышiап
Крестьянская ул., 236, г. Майкоп, 385000 тел. 57-09-24, факс 57-09-24		Крестьянскэр ур., 236, къ. Мыекъуапэ, 385000 тел. 57-09-24, факс 57-09-24

                             Начальнику (заместителю начальника)

                             Управления по охране окружающей

                             среды и природным ресурсам

                             Республики Адыгея

                             Протокол опроса

"__" _______ 20__ г. N _____                 ______________________

(дата составления)                            (место составления)

Опрос начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Опрос окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

____________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

При проведении _____________________________________________________

                    (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании _______________________________________________________

  (реквизиты решения о проведении КНМ, задания на проведение КНМ без

                 взаимодействия с контролируемым лицом)

В отношении ________________________________________________________

 (наименование (ФИО) контролируемого лица (за исключением проведения

           осмотра при проведении выездного обследования))

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен опрос _______________________________

___________________________________________________________________,

                 (ФИО, должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица: _________________________________________

   (контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и

      реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса: ________________________________________________

___________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю _____________________

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, подпись опрашиваемого лица)

(должность инспектора) (подпись) (инициалы, фамилия)