Приложение N 1.1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики" в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ"

Приложение N 1.1
к Положению о конкурсе
"Лучший многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
Чувашской Республики"

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики" в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ"

     Фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),   должность

универсального специалиста - участника конкурса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование обособленного подразделения многофункционального центра

предоставления государственных  и  муниципальных  услуг  (далее - МФЦ), в

котором работает участник конкурса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения МФЦ,  в котором  работает  участник конкурса,

контактные телефоны

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо для взаимодействия

_________________________________________________________________________

     Телефон ___________________________ e-mail _________________________

__________________________

Перечень прилагаемых документов (указываются документы, прикладываемые к заявке на участие в конкурсе).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики" в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ", подтверждаю.

С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.

___ ____________ 20___ г. _______________________ _______________________

        (дата)            (подпись начальника МФЦ)  (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Заявка принята ___ ___________ 20___ г.

Присвоен регистрационный номер ___________

____________________________/____________________

(подпись принимающего лица) (расшифровка подписи)