Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

Наименование органа местного самоуправления
___________________________________________
Сведения о заявителе: _____________________
_________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________
(вид документа, серия, номер)
___________________________________________
___________________________________________
(кем, когда выдан, код подразделения)
Контактная информация:
тел.: _____________________________________
эл. почта _________________________________
адрес места жительства ____________________

Запрос о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу предоставить муниципальную услугу:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления.

4. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

          /--\/--\/--\ /--\/--\/--\ /--\/--\/--\ /--\/--\

    СНИЛС |  ||  ||  |-|  ||  ||  |-|  ||  ||  |-|  ||  |

          \--/\--/\--/ \--/\--/\--/ \--/\--/\--/ \--/\--/

номер мобильного телефона в федеральном формате:

    /--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\

    |  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  |

    \--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/____________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

                   /--\/--\/--\/--\ /--\/--\/--\/--\/--\/--\

    серия, номер - |  ||  ||  ||  | |  ||  ||  ||  ||  ||  |

                   \--/\--/\--/\--/ \--/\--/\--/\--/\--/\--/

кем выдан _____________________________________________________________

                  /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\/--\/--\

    дата выдачи - |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |

                  \--/\--/.\--/\--/.\--/\--/\--/\--/

                        /--\/--\/--\/--\/--\/--\

    код подразделения - |  ||  ||  ||  ||  ||  |

                        \--/\--/\--/\--/\--/\--/

                    /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\/--\/--\

    дата рождения - |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |

                    \--/\--/.\--/\--/.\--/\--/\--/\--/

место рождения ________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

                  /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\/--\/--\

    дата выдачи - |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |

                  \--/\--/.\--/\--/.\--/\--/\--/\--/

                                    /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\/--\/--\

    дата окончания срока действия - |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |

                                    \--/\--/.\--/\--/.\--/\--/\--/\--/

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

      /--\/--\/--\ /--\/--\/--\ /--\/--\/--\ /--\/--\

СНИЛС |  ||  ||  |-|  ||  ||  |-|  ||  ||  |-|  ||  |

      \--/\--/\--/ \--/\--/\--/ \--/\--/\--/ \--/\--/

(отметьте только один вариант):

/-----\                    /------\

|     | ДА                 |      | НЕТ

\-----/                    \------/

"___" _______________ 20___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:

___________________ _____________________ _________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Запрос и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы

______________________________________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<1>_{Приведена примерная форма запроса}