Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Порядку предоставления
меры социальной
поддержки в виде
организации льготной
подписки для инвалидов и
ветеранов на периодическое
печатное издание

                                  ФОРМА

                                  Руководителю МКУ "Территориальное

                                  управление по взаимодействию

                                  администрации города с населением"

                                  Л.Н. Сумбуловой

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  телефон:__________________________

                             Заявление

     Прошу оформить мне (ФИО)_______________________________________

бесплатную подписку на периодическое издание: (наименование газеты)

____________________________________________________________________

Приложение:

Наименование документа	Вид документа	количество

Копии с оригиналами сверены, оригиналы мне возвращены.

Я, даю согласие МКУ "Территориальное управление по взаимодействию администрации города с населением", расположенному по адресу: г. Новороссийск, ул. Московская, д. 8 на обработку своих персональных данных, указанных мною в заявлении и прилагаемых документах для предоставления муниципальной услуги.

Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках исполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152 "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения специалистами законодательства РФ.

Срок согласия: бессрочный.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" __________________г.         _________________________________

                                        (ФИО, подпись заявителя)

Документы принял: "___" _____________г.

_______________________________________      ______________________

         (должность ,ФИО,)                    (подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил_____________________

(подпись)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова