Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к постановлению Администрации
Сельского поселения
"Омский сельсовет" Заполярного района
Ненецкого автономного округа
от 23.06.2022 N 59

                                                            Типовая форма

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                                       "Омский сельсовет"

                                                       Заполярного района

                                             Ненецкого автономного округа

                                   от ___________________________________

                                                        (Ф.И.О. субъекта)

               Согласие на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан ___________, _________________,

                                            (дата)        (кем выдан)

свободно, своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  Администрации

Сельского  поселения  "Омский  сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого

автономного округа (адрес: 166735 Ненецкий автономный округ, с. Ома,  ИНН

2983003129, ОГРН 1058383004899)

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. должность;

     3. _________________________________________________________________

          (иная информация, относящаяся к субъекту персональных данных

          на выбор субъекта: год, месяц, дата рождения, место рождения,

          адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное

                                  положение, доходы)

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания    настоящего   согласия  в  течение  всего  срока  размещения

информации  на  официальном  сайте Сельского поселения "Омский сельсовет"

Заполярного района Ненецкого автономного округа http://omanao.ru/;

     2) согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в  случае отзыва моего согласия на обработку персональных данных,

Администрация  Сельского  поселения "Омский сельсовет" Заполярного района

Ненецкого  автономного  округа  вправе  продолжить обработку персональных

данных  при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6,

части  2  статьи  10  и  части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля

2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) персональные  данные хранятся в Администрации Сельского поселения

"Омский  сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого  автономного округа в

течение    срока    хранения   документов,  предусмотренного  действующим

законодательством Российской Федерации;

     5) персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  только в целях осуществления и выполнения функций,

возложенных  на  Администрацию  Администрации Сельского поселения "Омский

сельсовет"    Заполярного    района    Ненецкого   автономного  округа  в

соответствии с федеральным законодательством.

     Дата начала обработки персональных данных:

     "___" ________________________ 20___ г.

             (число, месяц, год)

     ___________________________/ _____________________

             (подпись)            (расшифровка подписи)