Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 февраля 2023 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 14 февраля 2023 г. N 285-нпа

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к порядку

С изменениями и дополнениями от:

18 августа 2022 г., 14 февраля 2023 г.

Главе Сургутского района
_______________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя)
_______________________________________
контактный телефон: ____________________
e-mail: _________________________________

Заявление
о предоставлении компенсации

Прошу предоставить мне _________________________________________________

________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

компенсацию расходов на:

1. Оплату обучения ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается вид обучения: правилам безопасного обращения с оружием/ управлению самоходными машинами категории "А"/ управлению маломерными судами)

2. Проезд к месту нахождения организации, имеющей право проводить указанное обучение, и обратно _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (указывается наименование организации и место ее нахождения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

		копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;
		копия документа, подтверждающего принадлежность к коренным малочисленным народам Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
		проездные документы (билеты), подтверждающие проезд к организации, проводившей обучение, и обратно;
		копия договора на обучение;
		копия документа, подтверждающего прохождение обучения, выданного организацией, проводившей обучение;
		копия документа, подтверждающего право организации на обучение;
		документы, подтверждающие оплату обучения (кассовый чек, товарный чек, платёжное поручение, расходный кассовый ордер, приходный кассовый ордер);
		копия документа, подтверждающего факт проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (копия документа органа (организации), имеющего (ей) сведения о факте проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и уполномоченного (ой) на его выдачу);
		выписка из реестра территорий традиционного природопользования;
		согласие на обработку персональных данных;
		реквизиты расчётного или корреспондентского счёта, открытые в учреждениях Центрального Банка Российской Федерации или кредитных организациях (для перечисления компенсации).

Последствия предоставления заведомо недостоверных сведений мне разъяснены и понятны.

"___" ____________ 20____ г.                                         _____________________

                                                                                               (подпись)