Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к порядку

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________ (далее - субъект),

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных - заявителя)

зарегистрирован по адресу: ________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________

(наименование документа, номер, серия, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения единовременной финансовой помощи молодым специалистам из числа коренных малочисленных народов Севера, работающим в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности, на обустройство быта, в соответствии с порядком предоставления единовременной финансовой помощи молодым специалистам из числа коренных малочисленных народов Севера, работающим в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности, на обустройство быта, в рамках реализации государственной программы "Устойчивое развитие коренных малочисленных народов Севера", муниципальной программы Сургутского района "Устойчивое развитие коренных малочисленных народов Севера в Сургутском районе", даю согласие администрации Сургутского района, расположенной по адресу: Сургут, Энгельса, д. 10, на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, место жительства, паспортные данные, банковские реквизиты, контактный телефон, e-mail, адрес места жительства), на совершение действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" моих персональных данных.

Субъект дает согласие на передачу администрацией Сургутского района своих персональных данных третьим лицам: Департамент недропользования и природных ресурсов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до дня отзыва в письменной форме.

Согласие может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, направленное в адрес администрации Сургутского района

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии со статьёй 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

Субъект персональных данных:

__________________/_________________

              (подпись) (Ф.И.О.)

"____" __________ 20___ года