Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных (представителя))

в  соответствии  с  п. 4 ст. 9   Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу: ___

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

                       (наименование документа, N,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность   от "___" _____ ___ г. N ________ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях ____________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

даю согласие ______________________________________________________,

                 (указать наименование оператора, получающего

                     согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ___________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

___________________________________________________________________,

        (указать перечень персональных данных, на обработку

        которых дается согласие субъекта персональных данных)

то   есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее   согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" _____ _____ г. __________________/_________________

                         (подпись)           (Ф.И.О.)