Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим должности
муниципальной службы в городе Орле"

                                         Мэру города Орла

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (ФИО заявителя или его законного представителя)

                          _______________________________________________

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          телефон _______________________________________

                               заявление

     В соответствии  со ст. 23  Закона  Орловской  области  от 09.01.2008

N 736-ОЗ "О муниципальной службе в Орловской области"  и ст. 15 Положения

"О муниципальной службе в городе Орле", утвержденного решением Орловского

городского Совета  народных  депутатов  от 28.02.2008 N 29/441-ГС,  прошу

назначить мне, замещавшему(ей) должность ________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование должности, по которой рассчитывается

                     среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет, ограничив среднемесячный заработок _______________

________________________________________________________________________.

     В  соответствие  с п. 7.3. Положения "О порядке назначения и выплаты

пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в

городе  Орле",  принятого  решением Орловского городского Совета народных

депутатов  от 28.08.2008 N 36/579-ГС обязуюсь в 5-дневный срок сообщить о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  приостановление,  прекращение  или

возобновление выплаты пенсии за выслугу лет.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование банка)

на мой текущий счет N ___________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку  (т.е.  сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    использование,   распространение  (в  т.ч.

передачу),    блокирование,    уничтожение)  своих  персональных  данных,

указанных  в  заявлении  с  прилагаемыми документами администрации города

Орла    (структурному    подразделению    администрации    города   Орла,

осуществляющему  выплату  пенсии  за  выслугу  лет)  в целях назначения и

выплаты  пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной

службы в городе Орле.

     "____" _____________ 20___ г.

     ___________________ подпись заявителя

     Заявление зарегистрировано

     "____" _______________________ 20 ___ г.

     ________________________________________

       (подпись лица, принявшего заявление)