Приложение N 2. Заявление гражданина об установлении предварительных опеки или попечительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                 Форма

        заявления о предоставлении государственной (муниципальной)

              услуги по установления предварительных опеки

                           или попечительства

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

                              Заявление

             гражданина об установлении предварительных

                       опеки или попечительства

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается при наличии)

     В  соответствии  с  ст. 12 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ

"Об  опеке и попечительстве" прошу передать мне под предварительную опеку

(попечительство) ________________________________________________________

                (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                          (детей), число, месяц, год рождения)

     В связи с тем, что его (ее)

     отец _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     мать _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" _______________ _______ г.

     _____________/ ________________

        (подпись)       (Ф.И.О.)