Приложение 3

Приложение 3
к решению Думы Сургутского района
от 24 июня 2022 г. N 279-нпа

"Приложение 3
к Положению

В Думу Сургутского района

Согласие
на назначение старостой

_________________________________________________________________________

     (наименование сельского населенного пункта, муниципальное образование)

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., год рождения, адрес проживания, данные паспорта или заменяющего его документа)

согласен (согласна) на назначение меня старостой

_________________________________________________________________________.

                      (наименование сельского населенного пункта)

Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует непогашенная судимость, я не замещаю государственную должность, должность государственной гражданской службы, муниципальную должность или должность муниципальной службы.

Согласен на размещение на официальном сайте Сургутского муниципального района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры моих контактных данных:

адрес _________________________________, телефон ________________________.

"___" __________ 20___ г.    _________________    _____________________________

                                                    (подпись)                       (расшифровка)".