Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы Сургутского района
от 24 июня 2022 г. N 279-нпа

"Приложение 1
к Положению

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители сельского населенного пункта,

______________________________________________________ выдвигаем инициативу

           (наименование сельского населенного пункта)

проведения схода граждан в данном населенном пункте по вопросу назначения старосты/досрочного прекращения полномочий старосты.

В качестве кандидата на назначение старостой _______________________________

                       (наименование сельского населенного пункта)

предлагаем ______________________________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

___________________, ____________________________________________________,

     (дата рождения)                                              (адрес)

________________________________________________________________________.

                                    (паспортные данные)

Основанием досрочного прекращения полномочий старосты является

________________________________________________________________________.

   (указать обстоятельства, являющиеся основанием прекращения полномочий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта (или заменяющего его документа)	Подпись и дата подписания листа

Подписи заверяю _____________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта (или заменяющего его документа), адрес места жительства

_____________________________________________________________________.

                          лица, осуществляющего сбор подписей)

"___" __________ 20___ г.

______________ (подпись)

".