Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Перми
от 24.06.2022 N 532

                            Департамент земельных отношений администрации

                            города Перми

                            от __________________________________________

                              (Ф.И.О. - для заявителя - физического лица,

                               наименование, ОГРН, ИНН - для заявителя -

                                       юридического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              (Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты

                                 документа, подтверждающего полномочия)

                            Паспортные данные (для граждан):

                            серия _______________ N _____________________

                                      (указываются данные заявителя)

                            выдан ______ _______________________ 20___ г.

                            кем _________________________________________

                            _____________________________________________

                            Место жительства, место нахождения заявителя:

                            614 _______, Пермский край, город Пермь,

                            район _______________________________________

                            улица _______________________________________

                            дом (корпус) ________________________________

                            квартира (офис) _____________________________

                            Почтовый адрес, адрес электронной почты:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактные     телефоны      заявителя

                            (и представителя заявителя, в  случае если  с

                            заявлением      обращается      представитель

                            заявителя):

                            _____________________________________________

                                Заявление

Прошу  предварительно  согласовать  предоставление  земельного   участка,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

с кадастровым номером (при наличии) ____________________________________.

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории(1):

_________________________________________________________________________

   (указывается дата и номер постановления администрации города Перми,

                     утверждающего данный документ)

Кадастровый номер земельного участка  или  кадастровые  номера  земельных

участков, из которых предусмотрено образование испрашиваемого  земельного

участка(2): ____________________________________________________________.

Основание предоставления земельного  участка  без  проведения   торгов из

числа   предусмотренных   пунктом   2    статьи     39.3,  статьей  39.5,

пунктом 2 статьи 39.6  или  пунктом 2  статьи  39.10  Земельного  кодекса

Российской Федерации оснований: ________________________________________.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести  земельный  участок(3):

________________________________________________________________________.

Реквизиты  решения  об  изъятии  земельного  участка  для   муниципальных

нужд(4): _______________________________________________________________.

    (указываются дата и номер распоряжения руководителя департамента

             земельных отношений администрации города Перми)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории(5):

________________________________________________________________________.

Цель использования земельного участка: _________________________________.

Срок   использования   земельного   участка   (указывается     в пределах

предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации сроков):

________________________________________________________________________.

Мною   выбирается   следующий   способ   выдачи   конечного    результата

предоставления муниципальной услуги:

/-\

| |

\-/ по почте по указанному адресу;

/-\

| |

\-/ лично;

/-\

| |

\-/ в    форме    электронного    документа,    подписанного    усиленной

    электронной подписью уполномоченного  должностного лица, размещенного

    на едином портале;

Мною выбирается дополнительный способ получения результата предоставления

муниципальной услуги в виде бумажного документа(6)

/-\

| |

\-/ лично

Приложение:

______________________________ __________________________________________

 (дата, подпись заявителя)          (Ф.И.О., подпись специалиста,

                            ответственного за регистрацию заявлений)

----------------------------------

     (1)  Указывается  в  случае   образования   земельного     участка в

соответствии с проектом межевания территории.

     (2) Указывается при наличии.

     (3) Указывается в случае,  если  предоставление  земельного  участка

возможно на нескольких видах прав.

     (4) Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     (5) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом.

     (6) Указывается  в  случае  подачи  заявления  в   электронном  виде

посредством    федеральной    государственной    информационной   системы

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".