Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Перми
от 27.06.2022 N 535

                            Департамент земельных отношений администрации

                            города Перми

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя - физического лица;

                               наименование, ИНН, ОГРН заявителя -

                                          юридического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              (Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты

                                 документа, подтверждающего полномочия)

                            Паспортные данные:

                                      (указываются данные заявителя)

                            серия _______________ N ____________________,

                            выдан "____" _______________________ 20___ г.

                            кем _________________________________________

                            _____________________________________________

                            Место жительства, место нахождения заявителя:

                            614 _______, город Пермь,

                            район _______________________________________

                            улица _______________________________________

                            дом ______, квартира (офис) _________________

                            Почтовый адрес, адрес электронной почты:

                            _____________________________________________

                            Контактные     телефоны      заявителя    или

                            представителя заявителя:

                            _____________________________________________

                                Заявление

Прошу   предоставить   земельный   участок    с       кадастровым номером

____________________________, расположенный по адресу: __________________

________________________________________________________________________.

Основание предоставления земельного  участка  без  проведения   торгов из

числа   предусмотренных   пунктом    2  статьи    39.3,   статьей   39.5,

пунктом 2 статьи 39.6  или  пунктом 2  статьи  39.10  Земельного  кодекса

Российской Федерации  оснований: _______________________________________.

Вид права на земельный участок: ________________________________________.

                                    (собственность бесплатно)

Цель использования земельного участка:

________________________________________________________________________.

Срок  использования   земельного   участка   (указывается   в   пределах,

предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации сроков):

________________________________________________________________________.

Решение об утверждении документа территориального  планирования  и  (или)

проекта планировки территории(1):

________________________________________________________________________.

(дата и номер постановления  администрации  города  Перми,  утверждающего

данные документы)

Решение  о   предварительном   согласовании   предоставления   земельного

участка(2):

________________________________________________________________________.

(дата и номер распоряжения руководителя департамента земельных  отношений

администрации города Перми)

Решение об изъятии земельного участка для муниципальных нужд(3):

________________________________________________________________________.

Мною  выбирается  следующий  способ  выдачи   результата   предоставления

муниципальной услуги:

/-\

| |

\-/ по почте по указанному адресу;

/-\

| |

\-/ лично;

/-\

| |

\-/ в      форме     электронного  документа,   подписанного    усиленной

    электронной подписью уполномоченного должностного лица,  размещенного

    на Едином портале.

Мною выбирается дополнительный способ получения результата предоставления

муниципальной услуги в виде бумажного документа(4):

/-\

| |

\-/ лично

_____________________________________ ___________________________________

   (дата, подпись заявителя)               (Ф.И.О., подпись специалиста

                                        департамента земельных отношений

                                            администрации города Перми)

------------------------------------

     (1) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  этим  документом  и    (или) этим

проектом.

     (2) Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.

     (3) Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     (4)  Указывается  в  случае  подачи  заявления  в   электронном виде

посредством   федеральной    государственной    информационной    системы

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".