Приложение N 1. Примерная форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании земель или
земельного участка без его предоставления
и установления сервитута для размещения
объектов, указанных в пункте 3 статьи 39.36
Земельного кодекса Российской Федерации"

                                                          Примерная форма

                                       В Администрацию __________________

                                             (наименование муниципального

                                                            образования),

                                       Заявитель ________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                              место жительства, реквизиты

                                               документа, удостоверяющего

                                           личность; для юридических лиц:

                                           наименование, местонахождение,

                                               сведения о государственной

                                                     регистрации в ЕГРЮЛ)

                                       __________________________________

                                         Ф.И.О. представителя заявителя и

                                      реквизиты документа, подтверждающие

                                            его полномочия (в случае если

                                        заявление подается представителем

                                                               заявителя)

                                       __________________________________

                                       (почтовый адрес, адрес электронной

                                                   почты, номер телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  разрешить  использование  земель   или   земельного  участка,

находящихся в муниципальной  собственности, а также земель или земельного

участка, государственная  собственность на  которые  не разграничена, без

предоставления земельного участка и установления сервитута для размещения

объектов ______________________________ площадью __________________ кв.м,

с  кадастровым  номером  в случае, если планируется  использование  всего

земельного участка или  его  части  (координаты  характерных точек границ

территории),  в случае,  если планируется  использование земель или части

земельного участка) _____________________________________________________

    предполагаемый срок использования земель или земельного участка (срок

использования  земель  или  земельного участка  не  может  превышать срок

размещения   и   эксплуатации объектов), срок  использования  земель  или

земельного участка не указывается при размещении и эксплуатации элементов

благоустройства территории ______________________________________________

    Цель использования  земельного участка (в качестве цели использования

земельного участка указывается  размещение и эксплуатация объектов, виды,

которых установлены Постановлением Российской Федерации) ________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

    Результат рассмотрения заявления прошу предоставить (нужное отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в Администрацию
	в виде электронного документа на электронную почту: _________________
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления

Заявитель:

            ___________________     _____________________________________

                (подпись)                     (расшифровка подписи)

Дата "____" _________ 20___ г.