Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 27 июня 2022 г. N 5121

Утверждаю: Директор __________________________ __________________________ "___" ___________ 2022 год

Акт
обследования по факту проживания

"___" ___________ 2022 год

Настоящий акт составлен по адресу: город Сургут, улица ____________________, дом ____, квартира _____.

Правоустанавливающий документ: ________________________________ N _________ от __________________.

Лицевой счет по оплате жилищно-коммунальных услуг открыт на имя ______________________________________________________________.

На момент обследования установлено, что фактически в квартире проживали:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения

Факт проживания вышеуказанных граждан подтверждают соседи:

     ___________________    ______________________________________

            подпись                 Ф.И.О., номер квартиры

     ___________________    ______________________________________

            подпись                 Ф.И.О., номер квартиры

Акт составил ответственный

специалист управляющей

организации (товарищества собственников жилья)

     __________________     ______________________________________

                (должность, N и дата приказа о назначении)