Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их
технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
муниципального образования -
Пителинский муниципальный район
Рязанской области

                              АКТ N ___

                     осмотра здания, сооружения

          (место составления) "_____"_____________ 20____ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа, проводивших

                                   осмотр)

на основании постановления от ____________________ N __________ провел(и)

осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                     наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                      (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

     ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием

                       должности или документа,

_________________________________________________________________________

                     подтверждающего его полномочия)

Пользователи (арендаторы, наниматели) ___________________________________

Год постройки ___________________________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Наличие подвала _________________________________________________________

Проверкой установлено: __________________________________________________

                       (указывается наименование осмотренных конструкций,

                         оборудования, устройств, выявленных нарушений,

                            в случае если нарушений не установлено,

                             указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) ______________________________ _____________

                                                              (подпись)

Копию акта получил(а) _____________________________________ _____________

                                                              (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_______________________________________________________ _________________

                 (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)

_______________________________________________________ _________________

                 (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)