Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с полученным вредом здоровью в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Орловской области

Приложение 1
к Положению об условиях,
размерах, порядке назначения и
выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера на
территории Орловской области
вред здоровью

                                           В Департамент социальной

                                        защиты, опеки и попечительства,

                                      труда и занятости Орловской области

                                        (через отдел (филиал) казенного

                                          учреждения Орловской области

                                       "Областной центр социальной зашиты

                                      населения" по ____________________)

                                     адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                         В многофункциональный центр

                                        предоставления государственных

                                  и муниципальных услуг Орловской области

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                          (Ф. И. О. заявителя)

                                   проживающего(-ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                      (почтовый индекс, район (город),

                                   _____________________________________,

                                        улица, дом, корпус, квартира)

                                   ______________________________________

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                   _____________________________________,

                                      личность (наименование, номер,

                                            кем и когда выдан)

                                   номер контактного телефона: __________

                                   ______________________________________

                                   адрес эл. почты: _____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне и (или) моей семье _____________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф. И. О. полностью)

единовременное пособие в связи с полученным вредом здоровью  в результате

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера  на  территории

Орловской области (далее - единовременное пособие) ввиду ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (описание чрезвычайной ситуации, дата ее возникновения)

     Имею состав семьи:

N	Ф. И. О.	Дата рождения	Степень родства
1
2
...

     Все    совершеннолетние    члены    семьи    согласны  на  получение

единовременного  пособия  и  в  соответствии  с Федеральным законом от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  дают  согласие  на

обработку  указанных  мной  данных  должностными  лицами отдела (филиала)

казенного   учреждения  Орловской  области  "Областной  центр  социальной

зашиты  населения"  по  ________________, Департамента социальной защиты,

опеки  и  попечительства,  труда  и  занятости  Орловской области в целях

назначения единовременного пособия.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     1. ____________________________________________   __________________

                        (Ф. И. О.)                         (подпись)

     2. ____________________________________________   __________________

                        (Ф. И. О.)                         (подпись)

     3. ____________________________________________   __________________

                        (Ф. И. О.)                         (подпись)

     Сведения о причиненном здоровью вреде:

N	Ф. И. О. пострадавшего члена семьи	Степень тяжести причиненного вреда здоровью (легкий, средней тяжести или тяжкий вред здоровью)	Реквизиты документа о признании пострадавшим и получившим вред здоровью (наименование, дата и кем выдан)
1
2
...

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными    сведениями,   влияющими  на  получение  единовременного

пособия, предупрежден(-а).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень прилагаемых документов)

     Прошу перечислить единовременное пособие на расчетный счет:

     ___________________________________________________________________.

       (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г. __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

на назначение единовременного  пособия  приняты ____ __________ 20 __ г.,

зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                       (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                         (Ф. И. О. заявителя)

на назначение единовременного  пособия  приняты ____ _________ 20 ___ г.,

зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)