Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Орловской области от 23 июня 2022 г. N 350 "Об утверждении Положения об условиях, размерах, порядке назначения и выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Орловской области, Положения об условиях, размерах, порядке назначения и выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Орловской области, Положения об условиях, размерах, порядке назначения и выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного..."
- Приложение 2. Положение об условиях, размерах, порядке назначения и выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Орловской области
- Приложение 1. Заявление об оказании финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
Приложение 1. Заявление об оказании финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
Приложение 1
к Положению об условиях,
размерах, порядке назначения и
выплаты гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества первой
необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера на территории Орловской области
В Департамент социальной
защиты, опеки и попечительства,
труда и занятости Орловской области
(через отдел (филиал) казенного
учреждения Орловской области
"Областной центр социальной защиты
населения" по ____________________)
адрес: _____________________________
____________________________________
В многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг Орловской области
адрес: ________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
______________________________________,
(Ф. И. О. заявителя)
проживающего(-ей) по адресу: __________
_______________________________________
(почтовый индекс, район (город),
______________________________________,
улица, дом, корпус, квартира)
_______________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем
______________________________________,
личность (наименование, номер,
кем и когда выдан)
номер контактного телефона: ___________
_______________________________________
адрес эл. почты: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне и (или) моей семье _______________________________
_________________________________________________________________________
(Ф. И. О. полностью)
финансовую помощь в связи с утратой имущества первой необходимости (далее
- финансовая помощь) в результате _______________________________________
________________________________________________________________________.
(причина и дата утраты имущества)
Имею состав семьи:
|
N |
Ф. И. О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
Все совершеннолетние члены семьи согласны на получение
единовременной материальной помощи и в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" дают
согласие на обработку указанных мной данных должностными лицами отдела
(филиала) казенного учреждения Орловской области "Областной центр
социальной зашиты населения" по ________________, Департамента
социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости Орловской
области в целях оказания финансовой помощи.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений
с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием
средств криптозащиты. Порядок отзыва согласия на обработку персональных
данных - на основании заявления субъекта персональных данных.
1. ____________________________________________ __________________
(Ф. И. О.) (подпись)
2. ____________________________________________ __________________
(Ф. И. О.) (подпись)
3. ____________________________________________ __________________
(Ф. И. О.) (подпись)
Сведения об утраченном имуществе:
|
N |
Наименование утраченного имущества (количество, отличительные признаки: цвет, марка/модель, год выпуска и т.д.) |
Принадлежность имущества члену семьи |
Степень утраты имущества (полная/частичная) |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.
Об ответственности за представление документов с заведомо
недостоверными сведениями, влияющими на получение финансовой помощи,
предупрежден(-а).
К заявлению прилагаю: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(перечень прилагаемых документов)
Прошу перечислить финансовую помощь на расчетный счет:
___________________________________________________________________.
(реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)
______ _______________ 20 ___ г. __________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы ________________________________________
(Ф. И. О. заявителя)
на оказание финансовой помощи приняты ____ ____________ 20 __ г.,
зарегистрированы под N __________.
Подпись должностного лица _________________________
(Ф. И. О.)
_______________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
(Ф. И. О. заявителя)
на оказание финансовой помощи приняты ____ _________ 20 ___ г.,
зарегистрированы под N __________.
Подпись должностного лица _________________________
(Ф. И. О.)