Приложение 1. Заявление о назначении единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Положению об условиях, размерах,
порядке назначения и выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Орловской области

                                          В Департамент социальной

                                        защиты, опеки и попечительства,

                                      труда и занятости Орловской области

                                        (через отдел (филиал) казенного

                                         учреждения Орловской области

                                      "Областной центр социальной зашиты

                                      населения" по ____________________)

                                     адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                          В многофункциональный центр

                                        предоставления государственных

                                  и муниципальных услуг Орловской области

                                  адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                          (Ф. И. О. заявителя)

                                  проживающего(-ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                  ______________________________________,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                  ______________________________________,

                                      личность (наименование, номер,

                                            кем и когда выдан)

                                  номер контактного телефона: ___________

                                  _______________________________________

                                  адрес эл. почты: ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне и (или) моей семье _____________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф. И. О. полностью)

единовременную   материальную  помощь  в  связи  с  нарушением    условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов  источника

чрезвычайной ситуации (далее - единовременная материальная помощь): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (причина и дата нарушения условий жизнедеятельности)

     Имею состав семьи:

N	Ф. И. О.	Дата рождения	Степень родства
1
2
...

     Все    совершеннолетние    члены    семьи    согласны  на  получение

единовременной   материальной  помощи  и  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" дают

согласие  на  обработку  указанных мной данных должностными лицами отдела

(филиала)    казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной  центр

социальной    зашиты    населения"    по  ________________,  Департамента

социальной  защиты,  опеки  и попечительства, труда и занятости Орловской

области в целях оказания единовременной материальной помощи.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     1. ____________________________________________   __________________

                        (Ф. И. О.)                         (подпись)

     2. ____________________________________________   __________________

                        (Ф. И. О.)                         (подпись)

     3. ____________________________________________   __________________

                        (Ф. И. О.)                         (подпись)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (перечень прилагаемых документов)

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными    сведениями,    влияющими  на  получение  единовременной

материальной помощи, предупрежден(-а).

     Прошу  перечислить  единовременную  материальную помощь на расчетный

счет:

     ___________________________________________________________________.

       (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г. __________________________

                                         (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                    (Ф. И. О. заявителя)

на    оказание      единовременной     материальной     помощи    приняты

____ __________ 20 __ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                       (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ________________________________________

                                         (Ф. И. О. заявителя)

для    оказания     единовременной    материальной     помощи     приняты

____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)