Приложение 1. Заявление о выплате единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
в виде единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших) лиц,
направленных (командированных) для выполнения
задач на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
замещавших государственные должности,
муниципальные должности, государственных
гражданских служащих, муниципальных служащих,
работников, замещавших в органах публичной
власти должности, не отнесенные к должностям
государственной или муниципальной службы,
работников организаций и учреждений,
подведомственных органам публичной власти,
а также работников иных организаций, принимавших
непосредственное участие в выполнении работ
(оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности
населения и (или) восстановлению объектов
инфраструктуры на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
проживающим на территории Орловской области

Форма

                                                Заведующему

                                  отделом (филиалом) казенного учреждения

                                       Орловской области "Областной

                                        центр социальной защиты"

                                  по ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                          (Ф. И. О. заведующего)

                                  адрес: ________________________________

                                  ______________________________________,

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                            (Ф. И. О. заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                  ______________________________________,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                  ______________________________________,

                                      личность (наименование, номер,

                                            кем и когда выдан)

                                  номер контактного телефона: ___________

                                  ______________________________________,

                                  адрес эл. почты: ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу осуществить мне и (или) членам семьи погибшего (умершего) ____

________________________________________________________________________,

                     (Ф. И. О. полностью)

направленного     (командированного)     для     выполнения    задач   на

территориях  Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

замещавшего    государственную    должность,    муниципальную  должность,

государственного    гражданского   служащего,  муниципального  служащего,

работника,    замещавшего   в  органах  публичной  власти  должности,  не

отнесенные    к  должностям  государственной  или  муниципальной  службы,

работника  организаций  и  учреждений, подведомственных органам публичной

власти,    а    также    работника    иных    организаций,   принимавшего

непосредственное    участие   в  выполнении  работ  (оказании  услуг)  по

обеспечению  жизнедеятельности  населения и (или) восстановлению объектов

инфраструктуры  на  территориях  Донецкой  Народной Республики, Луганской

Народной  Республики  (далее  -  лицо, направленное (командированное) для

выполнения  задач, работ (оказания услуг) на территории Донецкой Народной

Республики,    Луганской    Народной  Республики)  (нужное  подчеркнуть),

единовременную денежную выплату в размере 1 млн рублей.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Все    совершеннолетние   члены  семьи  погибшего  (умершего)  лица,

направленного  (командированного)  для  выполнения задач, работ (оказания

услуг)  на  территории  Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной

Республики,    имеющие    право  на  единовременную  денежную  выплату  в

соответствии  с указом Губернатора Орловской области от 24 июня 2022 года

N 309  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки лиц, направленных

(командированных)  на  территории Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики,  и  членов  их  семей,  проживающих  на  территории

Орловской  области",  согласны  на  перечисление  единовременной денежной

выплаты  на  расчетный  счет  заявителя  и дают согласие в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  на  обработку  указанных  заявителем  данных должностными лицами

отдела  (филиала) казенного учреждения Орловской области "Областной центр

социальной  защиты  населения"  по  ____________, Департамента социальной

защиты,  опеки  и  попечительства,  труда и занятости Орловской области в

целях  принятия решения о предоставлении меры социальной поддержки в виде

единовременной  денежной  выплаты  членам  семей  погибших (умерших) лиц,

направленных  (командированных)  для  выполнения  задач,  работ (оказания

услуг)  на  территории  Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной

Республики,  или  об  отказе в предоставлении меры социальной поддержки в

виде  единовременной  денежной  выплаты  членам  семей погибших (умерших)

лиц,    направленных    (командированных)  для  выполнения  задач,  работ

(оказания  услуг)  на  территории Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики:

     1. ___________________________________________________ _____________

                           (Ф. И. О.)                         (подпись)

     2. ___________________________________________________ _____________

                           (Ф. И. О.)                         (подпись)

     3. ___________________________________________________ _____________

                           (Ф. И. О.)                         (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты членам семей погибших

(умерших)  лиц,  направленных  (командированных)  для  выполнения  задач,

работ  (оказания  услуг)  на  территории  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики, предупрежден(-а).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (перечень прилагаемых документов)

     Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

денежных средств на расчетный счет: _____________________________________

________________________________________________________________________.

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г. __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                    (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы ___________________________________________

                                       (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)