Приложение

Приложение
к Указу Главы
Удмуртской Республики
от 24 июня 2022 г. N 116

"Приложение 3
к Положению о порядке
формирования и использования
резерва управленческих кадров
Удмуртской Республики

		Место для фотографии
	Анкета
	резерва управленческих кадров

1. Фамилия
Имя
Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли __________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите __________________________________________________________________________.

4. Число, месяц, год и место рождения _________________________________.

5. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, e-mail __________________________________________________________________________.

6. Общее время проживания в Удмуртской Республике (лет) _______________.

7. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, органах безопасности и правопорядка (лет) ___________________.

8. Семейное положение:	женат		холост
	(замужем)		(не замужем)

9. Наличие детей:

да

нет

10. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени ___________________________________________________________________.

11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________

___________________________________________________________________.

12. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Полное наименование учебного заведения
Номера дипломов
Специальность по диплому
Квалификация по диплому

Если есть:

Ученое звание
Ученая степень
Научные труды (сколько и в каких областях) __________________________________________ _________________________________________________________________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ____________________________________________

13. Послевузовское профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Наименование образовательного или научного учреждения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

14. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях (в том числе профессиональных, научно-технических и др.):

____________________________________________________________________.

15. Участие в проектной деятельности:

____________________________________________________________________.

16. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (начиная с первого места работы)

Месяц и год поступления и ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации	Название подразделения (отдел, цех и т. д.)	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

Стаж работы, лет:

общий
управленческий
государственной службы
на выборных должностях

17. Были ли Вы судимы, когда и за что:

18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________

19. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время) _______________

20. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе ___________________________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Удмуртской Республики.

Я согласен (согласна) на проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку)

(наименование исполнительного органа государственной власти Удмуртской Республики, государственного органа Удмуртской Республики, органа местного самоуправления в Удмуртской Республике, иной организации)

и передачу их в Администрацию Главы и Правительства Удмуртской Республики для формирования базы данных резерва управленческих кадров Удмуртской Республики, а в случае рекомендации моей кандидатуры в резерв управленческих кадров Приволжского федерального округа - в Аппарат полномочного представителя Президента Российской Федерации в Приволжском федеральном округе.

Я проинформирован (проинформирована), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Операторами законодательства Российской Федерации.

Дата заполнения "___" __________ 20__ года. Личная подпись _____________.".