Приложение N 1. Изменения, которые вносятся в приложение N 1 к административному регламенту по предоставлению государственной услуги "Лицензирование предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами", утвержденный приказом государственной жилищной инспекции Сахалинской области от 10.03.2015 N 14-п

Приложение N 1
к приказу государственной жилищной
инспекции Сахалинской области
от 28.06.2022 N 3.26-30

Изменения, которые вносятся в приложение N 1 к административному регламенту по предоставлению государственной услуги "Лицензирование предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами", утвержденный приказом государственной жилищной инспекции Сахалинской области от 10.03.2015 N 14-п

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами",
утвержденному приказом
государственной жилищной инспекции
Сахалинской области
от 10.03.2015 N 14-п

                                      __________________________________

                                      наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического

 лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии

   - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа,

   удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо

 представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и

                           место рождения)

     Основание для обращения (для юридического лица)

________________________________________________________________________

     (первичное получение лицензии, получение лицензии в связи с

   реорганизацией в форме выделения, получение лицензии в связи с

                реорганизацией в форме выделения)

________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии

________________________________________________________________________

    (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для

    юридического лица, либо место жительства - для индивидуального

                              предпринимателя)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________

________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

________________________________________________________________________

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем   лицензии   за  предоставление  лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами _

________________________________________________________________________

     Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

- неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме;

- информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

В отношении ____________________________________________________________

          (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

          наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

        лицензии - юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется)

        отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя,

            а также реквизиты документа, удостоверяющего личность

       индивидуального предпринимателя либо представителя юридического

          лица (должностного лица), включая дату и место рождения)

отсутствует   информация  об   аннулировании  лицензии,  ранее  выданной

соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:  ___________________________

Адрес электронной почты лицензиата:          ___________________________

Прошу  направлять  уведомления  о процедуре лицензирования в электронной

форме:                                         __________________

                                                   (да/нет)

     Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в   соответствии   со   статьей  9   Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также   без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3 части  первой  статьи  3  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации;

     Дата заполнения: "___"_____________ 20___ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица соискателя лицензии)