Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации по оплате расходов на догазификацию домовладения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан в виде
единовременной денежной компенсации
по оплате расходов на
догазификацию домовладений"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование государственного

                                    учреждения

                                    ___________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    центра

                                    _____________________________________

                                    предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                    и муниципальных услуг)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной денежной компенсации

             по оплате расходов на догазификацию домовладения

                         I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

5. Лата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места проживания:_______________________________________________

                          (почтовый индекс, наименование района, города,

                                          иного населенного

_________________________________________________________________________

                пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Место нахождения домовладения:________________________________________

                                      (указывается в случае нахождения

________________________________________________________________________,

                домовладения не по месту проживания заявителя)

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. В случае представления заявления представителем:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

10.   Прошу   назначить   единовременную  денежную  компенсацию по оплате

расходов    на    догазификацию  домовладения  в  соответствии  с  Указом

Губернатора    Омской    области   от  15  февраля  2022  года  N  23  "О

дополнительной  мере  социальной поддержки отдельным категориям граждан в

виде    единовременной    денежной  компенсации  по  оплате  расходов  на

догазификацию домовладений" (далее соответственно - компенсация, Указ).

11. Отношусь к следующей категории граждан (делается отметка):

 /-\

 \-/ инвалиды Великой Отечественной войны (далее - ИВОВ)

 /-\

 \-/ участники Великой Отечественной войны (далее - УВОВ)

 /-\

 \-/ лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

     (далее - жители блокадного Ленинграда)

 /-\

 \-/ бывшие  несовершеннолетние  узники  концлагерей, гетто, других  мест

     принудительного содержания,  созданных  фашистами  и  их  союзниками

     в период Второй мировой войны (далее - узники концлагерей)

 /-\

 \-/ вдовы (вдовцы) инвалидов и участников Великой Отечественной войны

 /-\

 \-/ лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941  года  по  9  мая

     1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно

     оккупированных   территориях   СССР,   либо   награжденные  орденами

     или  медалями  СССР  за  самоотверженный  труд   в  период   Великой

     Отечественной войны

 /-\

 \-/ ветераны труда, а также приравненные к  ним  граждане  по  состоянию

     на 31 декабря 2004 года, имеющие право на меры социальной  поддержки

     в   соответствии   с   пунктом 2 статьи 21  Кодекса  Омской  области

     о социальной защите отдельных категорий граждан

 /-\

 \-/ инвалиды I и II групп, дети-инвалиды

 /-\

 \-/ лица, проживающие на территории Омской области, которым по состоянию

     на  9  мая  1945  года  не  исполнилось  18  лет  и  родители  (один

     из  родителей)  которых  в  период  с  22  июня  1941  года по 9 мая

     1945 года погибли (пропали без вести),  умерли  в  указанный  период

     вследствие ранения, увечья или заболевания,  полученных  при  защите

     Отечества или исполнении  обязанностей  военной  службы  на  фронте,

     в районах боевых действий

 /-\

 \-/ работники государственных и муниципальных учреждений Омской области,

     сельскохозяйственных    организаций,    крестьянских    (фермерских)

     хозяйств    и    индивидуальных   предпринимателей,   осуществляющих

     сельскохозяйственную   деятельность  на  территории  Омской  области

     (далее - работники бюджетной сферы или организаций в сфере сельского

     хозяйства)

12. Место работы (заполняется  в  случае,  если  заявитель  не  относится

к  категориям  ИВОВ,  УВОВ,   жителей   блокадного   Ленинграда,  узников

концлагерей)

________________________________________________________________________.

12.1. ИНН работодателя (налогового агента) ______________________________

13. Сведения о сумме  алиментов, полученных за   последние 12 календарных

месяцев, предшествующих 4   календарным   месяцам   перед месяцем  подачи

настоящего заявления (далее - период расчета дохода семьи), ________ руб.

14. Фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  СНИЛС (при

наличии) нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход  в  период

расчета дохода семьи ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются   в    случае,    если    заявитель  осуществлял   уход   за

ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18  лет,  или  инвалидом  с  детства

I   группы,   или  инвалидом  I  группы,  или  престарелым,   нуждающимся

по  заключению  лечебного  учреждения в постоянном постороннем уходе либо

достигшим возраста 80  лет  в  период  расчета  дохода  семьи.  В  случае

одновременного  ухода  за  несколькими  нетрудоспособными  лицами  в этот

период указываются сведения о каждом нетрудоспособном лице)

15. Делается отметка в случае, если:

 /-\

 \-/ Вы отбываете в настоящее  время  или  отбывали  наказание  в  местах

     лишения свободы в период расчета дохода семьи

                  II. СВЕДЕНИЯ О СУПРУГЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

16. Фамилия _____________________________________________________________

17. Имя _________________________________________________________________

18. Отчество (при наличии)_______________________________________________

19. Лата рождения _______________________________________________________

20. СНИЛС _______________________________________________________________

21. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

21.1. Место работы (заполняется в случае,  если  заявитель  не  относится

к   категориям   ИВОВ,   УВОВ,  жителей  блокадного  Ленинграда,  узников

концлагерей)

_________________________________________________________________________

21.2. ИНН работодателя (налогового агента) ______________________________

22. Сведения  о  сумме  алиментов,  полученных  в  период  расчета дохода

семьи, ______________________ руб.

23. Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения, СНИЛС (при

наличии) нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся  уход  в период

расчета дохода семьи ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются    в     случае,    если    заявитель    осуществлял    уход

за ребенком-инвалидом в  возрасте  до  18  лет,  или  инвалидом с детства

I   группы,   или   инвалидом  I  группы,  или  престарелым,  нуждающимся

по заключению лечебного учреждения в постоянном  постороннем  уходе  либо

достигшим  возраста  80  лет  в  период  расчета  дохода  семьи. В случае

одновременного ухода  за  несколькими  нетрудоспособными  лицами  в  этот

период указываются сведения о каждом нетрудоспособном лице)

24. Делается отметка в случае, если:

 /-\

 \-/ супруг(а)  отбывает  в  настоящее  время  или  отбывал(а)  наказание

     в местах лишения свободы в период расчета дохода семьи

        III. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЗАЯВИТЕЛЯ ИЛИ ЕГО СУПРУГИ (СУПРУГА)

25. Сведения о несовершеннолетних детях:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения или нахождение под опекой (попечительством)	СНИЛС	Реквизиты записи акта о рождении

26. Сведения о совершеннолетних детях:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан	СНИЛС	Место учебы

27. Делается отметка в соответствующем квадрате, если одно или  несколько

из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является  верным на

день подачи заявления:

 /-\

 \-/ Члены Вашей семьи  проходят  военную  службу  по  призыву,  являются

военнослужащими,      обучающимися      в     военных    профессиональных

образовательных  организациях  и  военных  образовательных   организациях

высшего  образования  и  не  заключившими  контракт о прохождении военной

службы.

 /-\

 \-/ Члены Вашей семьи находятся на  полном  государственном  обеспечении

за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой).

 /-\

 \-/ Члены  Вашей  семьи  находятся  на принудительном лечении по решению

суда.

 /-\

 \-/ Члены  Вашей семьи являются военнослужащими, сотрудниками учреждений

и  органов  уголовно-исполнительной   системы    Российской    Федерации,

органов  федеральной   службы   безопасности,   органов   государственной

охраны,   органов  внутренних   дел   Российской   Федерации,  таможенных

органов  Российской  Федерации,  войск  национальной  гвардии  Российской

Федерации,  органов  принудительного  исполнения  Российской   Федерации,

Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

 /-\

 \-/ Члены  Вашей  семьи  являются  военнослужащими,  сотрудниками  войск

национальной   гвардии   Российской  Федерации,  органов  принудительного

исполнения    Российской   Федерации,   таможенных   органов   Российской

Федерации,   Главного   управления   специальных    программ   Президента

Российской Федерации.

28. Делается отметка в соответствующем квадрате, если одно или  несколько

из следующих утверждений о Вас или членах  Вашей  семьи  является  верным

в период расчета дохода семьи:

 /-\

 \-/ Вы или члены Вашей семьи получали доходы, полученные  от  источников

за пределами Российской Федерации.

 /-\

 \-/ Вы  или  члены   Вашей     семьи     младше    23    лет   обучались

в   общеобразовательной  организации,  профессиональной   образовательной

организации   или   образовательной   организации   высшего   образования

по очной форме обучения и не получали стипендию.

 /-\

 \-/ Вы или члены Вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты,

предусмотренные      законодательством       Российской        Федерации,

выплачиваемые  лицам,  обучающимся  в  профессиональных   образовательных

организациях  и   образовательных   организациях   высшего   образования,

лицам, обучающимся по очной  форме   по   программам  подготовки  научных

и  научно-педагогических  кадров,   и   лицам,   обучающимся  в  духовных

образовательных    организациях,    а   также   компенсационные   выплаты

указанным  категориям  граждан  в  период  их нахождения в  академическом

отпуске по медицинским показаниям.

 /-\

 \-/ Вы или члены Вашей семьи проходили военную службу по призыву.

 /-\

 \-/ Вы или члены Вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание

судей, вышедших в отставку.

 /-\

 \-/ Вы   или  члены  Вашей  семьи  получали  компенсации,  выплачиваемые

государственным    органом    или    общественным   объединением за время

исполнения государственных или общественных обязанностей.

 /-\

 \-/ Вы или члены Вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью

свыше   3   месяцев,   вследствие   чего  временно  не могли осуществлять

трудовую деятельность.

 /-\

 \-/ Вы  или  члены  Вашей  семьи  получали  доходы,  полученные в рамках

применения специального  налогового  режима  "Налог  на  профессиональный

доход".

 /-\

 \-/ Вы   или   члены   Вашей   семьи   получали  единовременное  пособие

при увольнении с военной службы,   службы   в   учреждениях   и   органах

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органах

федеральной  службы   безопасности,   органах   государственной   охраны,

органах внутренних   дел   Российской   Федерации,   таможенных   органах

Российской    Федерации,    войсках   национальной   гвардии   Российской

Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской   Федерации,

Главном   управлении   специальных   программ    Президента    Российской

Федерации,  а  также  из   иных   органов,  в  которых  законодательством

Российской     Федерации     предусмотрено     прохождение    федеральной

государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

 /-\

 \-/ Вы  или  члены  Вашей  семьи  получали  пенсии  для  лиц, проходящих

проходивших)    военную   службу,   службу   в   учреждениях   и  органах

уголовно-исполнительной   системы     Российской     Федерации,   органах

федеральной   службы   безопасности,   органах   государственной  охраны,

органах  внутренних   дел   Российской   Федерации,   таможенных  органах

Российской    Федерации,    войсках   национальной   гвардии   Российской

Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской   Федерации,

Главном   управлении   специальных   программ    Президента    Российской

Федерации, а также  в   иных   органах,   в   которых   законодательством

Российской     Федерации     предусмотрено     прохождение    федеральной

государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

 /-\

 \-/ Вы   или   члены   Вашей   семьи   получали   доход    от    занятий

предпринимательской   деятельностью,    включая    доходы,     полученные

в  результате   деятельности   крестьянского   (фермерского)   хозяйства,

в  том  числе  созданного  без образования юридического  лица,  и  доходы

от осуществления частной практики.

 /-\

 \-/ Вы или члены Вашей семьи  получали  доход  по  договорам  авторского

заказа  и  договора  об  отчуждении  исключительного права на  результаты

интеллектуальной деятельности.

 /-\

 \-/ Вы  или  члены  Вашей  семьи  получали  доход  за  вычетом  расходов

от  деятельности  с  применением   упрощенной   системы   налогообложения

в  случае  если  гражданин  выбрал  в  качестве  объекта  налогообложения

доходы), системы налогообложения  в  виде  единого  налога  на  вмененный

доход    для    отдельных    видов    деятельности,   патентной   системы

налогообложения.

 /-\

 \-/ Вы  или  члены  Вашей  семьи  получали  гранты,  субсидии  и  другие

поступления, имеющие  целевой  характер  расходования  и  предоставляемые

в рамках поддержки предпринимательства.

 /-\

 \-/ Вы или члены Вашей семьи получали доходы в результате выигрышей,

выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и других основанных

на риске игр.

29. Сообщаю реквизиты счета для перечисления компенсации:

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

БИК _____________________________________________________________________

N счета _________________________________________________________________

30. В случае принятия решения  об  отказе  в  предоставлении  компенсации

прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

31. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся  представленная  информация

является полной и достоверной.

32. Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева. 6, и ______________________________________________________

               (наименование государственного учреждения Омской области -

________________________________________________________________________,

        многофункционального центра предоставления государственных

                        и муниципальных услуг)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на   обработку   содержащихся  в  нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     33.  Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     34. К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

"____"___________ 20_____ г.  ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                          заявителя)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления:"____"___________ 20_____ г.

                                                    _____________________

                                                           (подпись)

 _______________________________________________________________________

                                  (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении компенсации и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления:"____"___________ 20_____ г.

                                                    _____________________

                                                           (подпись)