Приложение N 2. Формы документов, содержащих информацию в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Приложение N 2
к Порядку сбора и обмена
информацией в области защиты
населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера в муниципальном
образовании "Колпашевский район"

Формы
документов, содержащих информацию в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Форма 1/ЧС

Донесение
об угрозе (прогнозе) чрезвычайной ситуации

N п/п	Показатели	Содержание донесения
1.	Наименование прогнозируемой ЧС
2.	Прогнозируемая зона (объект) ЧС:
2.1.	Федеральный округ
2.2.	Субъект Российской Федерации
2.3.	Муниципальное(ые) образование(я)
2.4.	Населенный(е) пункт(ы)
2.5.	Объект(ы) (наименование)
2.6.	Форма собственности
2.7.	Принадлежность (федеральному органу исполнительной власти, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, организации)
3.	Метеоусловия:
3.1.	Температура (воздуха, почвы, воды) (°С)
3.2.	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
3.3.	Осадки: вид, количество (мм)
3.4.	Видимость (м)
4.	Прогноз масштабов ЧС:
4.1.	Количество населения, которое может попасть в зону ЧС (чел.)
4.2.	Количество населенных пунктов, которые могут попасть в зону ЧС (ед.)
4.3.	Количество жилых домов, которые могут попасть в зону ЧС (ед.)
4.4.	Количество административных и социально значимых объектов, которые могут попасть в зону ЧС (ед.)
5.	Другие данные
6.	Организация, подготовившая прогноз, или другие источники прогноза
7.	Предпринимаемые меры по недопущению развития ЧС (по уменьшению возможных последствий и ущерба)
8.	Дополнительная текстовая информация

________________	_______________	_______________________
Должность	(подпись)	Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Форма 2/ЧС

Донесение
о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации

N п/п	Показатели	Содержание донесения
1. Общие данные
1.1.	Наименование ЧС
1.2.	Классификация ЧС
1.3.	Источник ЧС
1.4.	Дата и время возникновения ЧС МСК (час, мин.)
1.5.	Дата и время возникновения ЧС МСТ (час, мин.)
1.6.	Наименование федерального округа
1.7.	Субъект РФ
1.8.	Муниципальное(ые) образование(я)
1.9.	Населенный(е) пункт(ы)
1.10.	Площадь зоны ЧС (га)
1.11.	Объект(ы) (наименование)
1.12.	Форма собственности
1.13.	Принадлежность (федеральному органу исполнительной власти, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, организации)
1.14.	Дополнительная информация
2. Метеоданные
2.1.	Температура воздуха (°С)
2.2.	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
2.3.	Осадки: вид, количество (мм)
2.4.	Видимость (м)
3. Пострадало
3.1.	Всего (чел.)
3.1.1.	В том числе дети (чел.)
3.2.	Погибло (чел.)
3.2.1.	В том числе дети (чел.)
3.3.	Госпитализировано (чел.)
3.3.1.	В том числе дети (чел.)
3.4.	Медицинская помощь оказана в амбулаторных условиях (чел.)
3.4.1.	В том числе дети (чел.)
3.5.	Дополнительная информация
4. Основные характеристики чрезвычайной ситуации (в зависимости от источника чрезвычайной ситуации)
5. Дополнительные данные

________________	_______________	_______________________
Должность	(подпись)	Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Форма 3/ЧС

Донесение
о мерах по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных и других неотложных работ

N п/п	Показатели	Содержание донесения
1. Общие данные
1.1.	Наименование ЧС
2. Население
2.1.	Всего в зоне ЧС (чел.)
2.2.	в том числе дети (чел.)
3. Пострадало
3.1.	Всего (чел.)
3.1.1.	в том числе дети (чел.)
3.2.	Из них погибло, всего (чел.)
3.2.1.	в том числе дети (чел.)
3.3.	Получили ущерб здоровью (чел.)
3.3.1.	в том числе дети (чел.)
3.4.	Количество людей с нарушением условий жизнедеятельности (чел.)
3.4.1	в том числе дети (чел.)
3.5.	Дополнительная текстовая информация
4. Наименование и объем мер по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных и других неотложных работ
4.1.	Наименование меры по защите населения и территорий от ЧС
4.2.	Наименование аварийно-спасательных и других неотложных работ
5. Дополнительные меры

________________	_______________	_______________________
Должность	(подпись)	Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Форма 4/ЧС

Донесение
о силах и средствах, задействованных для ликвидации чрезвычайной ситуации

Подразделения	Личный состав	Техника	Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) и телефон ответственного лица
1. Силы и средства первого эшелона
1.1. от МЧС России
Итого от МЧС России
1.2. Другие ФОИВ, госкорпорации, ОИВ, ОМСУ и организации
Итого от других ФОИВ, госкорпораций, ОИВ, ОМСУ и организаций
2. Силы и средства второго эшелона
2.1. от МЧС России
Итого от МЧС России
2.2. Другие ФОИВ, госкорпорации, ОИВ, ОМСУ и организации
Итого от других ФОИВ, госкорпораций, ОИВ, ОМСУ и организаций
3. Итого силы и средства первого и второго эшелонов
Итого от МЧС России
Итого от РСЧС
4. Силы и средства резерва
4.1. от МЧС России
Итого от МЧС России
4.2. Другие ФОИВ, госкорпорации, ОИВ, ОМСУ и организации
Итого от других ФОИВ, госкорпораций, ОИВ, ОМСУ и организаций
5. Итого силы и средства задействованные для ликвидации ЧС
Всего от МЧС России (с резервом)
Всего от РСЧС (с резервом)

________________	_______________	_______________________
Должность	(подпись)	Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Форма 5/ЧС

Итоговое донесение
о чрезвычайной ситуации

N п/п	Показатели	Содержание донесения
1.	Наименование ЧС
2.	Вид ЧС
3.	Классификация ЧС
4.	Источник ЧС
5.	Дата возникновения ЧС
5.1.	МСК возникновения ЧС
5.2.	МСТ возникновения ЧС
6.	Дата ликвидации ЧС
6.1.	МСК ликвидации ЧС
6.2.	МСТ ликвидации ЧС
7.	Место возникновения источника ЧС (координаты)
7.1.	Страна
7.2.	Субъект Российской Федерации (акватория)
7.3.	Муниципальное образование
7.4.	Населенный пункт
8.	Местонахождение зоны ЧС (координаты)
8.1.	Субъект Российской Федерации (акватория)
8.2.	Муниципальное образование
8.3.	Населенный пункт
9.	Общая характеристика зоны ЧС:
9.1.	Площадь зоны ЧС (га)
9.2.	Количество других населенных пунктов в зоне ЧС (ед.)
9.3.	Численность населения, попавшего в зону ЧС (чел.)
9.3.1.	В том числе: детей (чел.)
9.3.2.	Персонал организаций (чел.)
9.3.3.	Количество эвакуируемых (чел.)
9.4.	Количество сельскохозяйственных животных в зоне ЧС (ед.)
9.5.	Площадь сельскохозяйственных угодий в зоне ЧС (га)
9.6.	Площадь посевов сельскохозяйственных культур в зоне ЧС (га)
9.7.	Площадь лесного фонда в зоне ЧС (га)
10.	Характеристика объекта недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения, на котором возник источник ЧС:
10.1.	Наименование
10.2.	Тип
10.3.	Отрасль (вид экономической деятельности)
10.4.	ФОИВ
10.5.	Форма собственности
10.6.	Номер лицензии в отношении вида осуществляемой деятельности (дата и наименование органа, выдавшего лицензию)
10.7.	Дата утверждения документа, характеризующего безопасность объекта (декларация безопасности, паспорт, сертификат, орган утвердивший), реквизиты договора страхования, (дата и наименование организации, с которой заключен договор страхования)
11.	Метеоданные на момент возникновения ЧС:
11.1.	Температура (воздуха, почвы, воды) (°С)
11.2.	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
11.3.	Осадки: вид, количество (мм)
12.	Причины возникновения ЧС (с выделением основной причины)
13.	Поражающие факторы источника ЧС (выделяются основные поражающие факторы, оказывающие негативное влияние на жизнь, здоровье людей, сельскохозяйственных животных, растения, объекты недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения и окружающую природную среду)
14.	Пострадало населения всего (чел.)
14.1.	В том числе дети (чел.)
15.	Погибло населения всего (чел.)
15.1.	В том числе дети (чел.)
16.	Получили ущерб здоровью (чел.)
16.1.	В том числе дети (чел.)
16.2.	Из них госпитализировано (чел.)
16.2.1.	В том числе дети (чел.)
17.	Пропало без вести (чел.)
17.1.	В том числе дети (чел.)
18.	Количество людей с нарушением условий жизнедеятельности (чел.)
18.1.	В том числе дети (чел.)
19.	Спасено (чел.)
19.1.	В том числе дети (чел.)
20.	Ущерб от ЧС, всего (тыс. руб.)
20.1.	Размер ущерба жизни и здоровью людей, имуществу физических лиц в части имущества первой необходимости (тыс. руб.)
20.2.	Размер ущерба имуществу физических лиц в части недвижимого имущества (тыс. руб.)
20.3.	Размер ущерба имуществу юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу (тыс. руб.)
20.4.	Размер ущерба окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений (тыс. руб.)
Мероприятия по ликвидации ЧС
21.	Мероприятия по защите населения
Привлекаемые силы и средства
22.	Наименование ФОИВ, ОИВ, ОМСУ и организаций, входящих в РСЧС:
22.1.	Функциональных подсистем:
22.1.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
22.1.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
22.2.	Территориальной подсистемы:
22.2.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
22.2.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
22.3.	Итого за РСЧС:
22.3.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
22.3.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
23.	Наименование ФОИВ, организаций и общественных объединений, не входящих в РСЧС:
23.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
23.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
24.	Итого привлекалось к ликвидации ЧС:
24.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
24.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)

________________	_______________	_______________________
Должность	(подпись)	Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Справка
об оценке ущерба от чрезвычайной ситуации

Утверждаю

Руководитель высшего
исполнительного органа
государственной власти субъекта
Российской Федерации
(Глава местной администрации
муниципального района (городского
округа), руководитель
организации (объекта))

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

" ___ " _________ 20 _____

М.П.

Справка
об оценке ущерба от чрезвычайной ситуации

______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Наименование составляющей ущерба	Оценка размера ущерба, тыс. рублей	Примечание
1.	Оценка размера вреда жизни и здоровью людей, имуществу физических лиц в части имущества первой необходимости:
	1.1. Выплата единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации, включая пособия на погребение
	1.2. Выплата единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайной ситуации тяжкий или средней тяжести вред здоровью
	1.3. Выплата единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайной ситуации легкий вред здоровью
	1.4. Оказание финансовой помощи в связи с частичной утратой имущества первой необходимости
	1.5. Оказание финансовой помощи в связи с полной утратой имущества первой необходимости
2.	Оценка размера вреда имуществу физических лиц в части недвижимого имущества:
	2.1. Реализация мер социальной поддержки граждан, жилые помещения которых утрачены
	2.2. Реализация мер социальной поддержки граждан, жилые помещения которых повреждены
3.	Оценка размера вреда имуществу государственных учреждений, созданных Российской Федерацией или субъектом Российской Федерации, муниципальных учреждений, созданных муниципальным образованием, государственному или муниципальному имуществу:
	Проведение неотложных аварийно-восстановительных работ на находящихся в государственной и муниципальной собственности объектах:
	3.1. Жилищного фонда
	3.2. Образования
	3.3. Здравоохранения
	3.4. Социальной поддержки населения
	Ущерб по отраслям:
	3.5. Энергетика
	3.6. Жилищно-коммунальное хозяйство
	3.7. Транспортная инфраструктура
	3.8. Сельское хозяйство
4.	Оценка размера вреда окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений, в том числе:
	4.1. Ущерб, нанесенный поверхностным и подземным водам
	4.2. Ущерб, нанесенный животным и растениям, за исключением сельскохозяйственных
	4.3. Ущерб, причиненный лесам и находящимся в них природным объектам (по оперативным данным)
	4.4. Ущерб, нанесенный атмосферному воздуху, поверхностному слою почвы, недрам, а также ущерб, нанесенный объектам растительного и животного мира, занесенным в Красную книгу Российской Федерации, красные книги субъектов Российской Федерации, водным биологическим ресурсам, а также иным объектам животного мира, не относящимся к объектам охоты и рыболовства и среде их обитания
	Итого

Информация
о фактах природных, техногенных и экологических ЧС (происшествий, аварий, угрозы ЧС)

Информация (донесение)
по состоянию на ___________________________
(время (мск), число, месяц, год)

Дата (число, месяц, год), время (мск) _______________________________

Место: Сибирский регион, субъект, район, населенный пункт _________

______________________________________________________________

Координаты ЧС (географические) ______________________

Краткая характеристика (происшествия, ЧС) ______________________

Сведения о пострадавших:

всего пострадало (в т.ч. детей) _____________________

из них погибло (в т.ч. детей) ________________________

из них госпитализировано (в т.ч. детей) ________________________

из них пропало без вести (в т.ч. детей) ____________________________

Прогноз изменения характеристик (параметров) на _______________________

(дата, время)

Прогноз развития обстановки на ________________________

(дата, время)

На чем основан прогноз (методика, аналогичная ЧС) _______________

Кто сделал прогноз __________________________

Причины возникновения (происшествия, ЧС) _________________________

Проводимые мероприятия (время начала эвакуации населения; количество эвакуируемого населения (в т.ч. детей); места эвакуации населения; проводимые инженерные работы).

Силы и средства, задействованные на ликвидацию (всего личного состава и техники (из них МЧС России); состав оперативных групп (количество личного состава, техники, старший оперативной группы (ОГ).

Метеоданные: температура воздуха, направление и скорость среднего ветра (град., м/с); осадки: вид, количество (мм, см, м).

Должность фамилия, имя, отчество

План АВР

Утверждаю

Председатель комиссии
по чрезвычайным ситуациям
и обеспечению пожарной безопасности

Глава ____________________________

фамилия, имя, отчество

"___" ________20__ г.

План
мероприятий по ликвидации последствий ___________________________
в н.п. ___________________
(по состоянию на "___" ________20__ г.)

N п/п	Наименование мероприятия	Ответственный исполнитель	Дата проведения	Привлекаемые силы и средства	Отметка о выполнении
1.	Принятые меры по недопущению дальнейшего развития и ЧС				+
2.	Оповещение населения о ЧС				+
3.	Сбор аварийных бригад				+
4.	Выполнение аварийно-восстановительных работ (указать каких)
4.1.					+
4.2.					+
4.3.					+
...
5.	Завершение аварийно-восстановительных работ с освидетельствованием акта выполненных работ				+
6.	Доклад о выполненных работах				+

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Донесение
о выполнении превентивных мероприятий на территории района, обусловленных неблагоприятными метеорологическими явлениями

Информационное донесение

В ЕДДС поступило оперативное предупреждение:

______________________________________________

(Муниципальное образование)

10.12.15 по области и г. Томску ожидается: снег, мокрый снег, гололедные явления, метели, усиление ветра 7 - 12 м/с, местами порывы до 17 - 22 м/с, на дорогах местами гололедица, снежные заносы.

Данное оперативное предупреждение доведено до:

Ответственное лицо (должность, ФИО)	Номер телефона	Время и способ доведения информации
Пример заполнения таблицы:
глава района - председатель КЧС и ПБ		15:30, по телефону
диспетчер ДДС ООО "АТП"		15:35, по телефону
гл. специалист ГО и ЧС		15:37, по телефону
"ТРК"		15:41, по телефону и эл. почтой
приёмная ОГАУЗ "Колпашевская РБ"		15:41, факсом
скорая помощь ОГАУЗ "Колпашевская РБ"		15:41, по телефону
глава СП		15:55, по телефону и эл. почтой
диспетчер ПЧС		15:53, по телефону и эл. почтой

Резервные источники питания:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

Состав сил и средств ТП РСЧС МО

Службы района (пример заполнения)	На дежурстве		В резерве
	личный состав	техника	личный состав	техника
РЭС ОАО "ТРК"
ООО "Сибирская тепловая компания"
филиал ОГУП "Областное ДРСУ"
ООО "Водяная компания"
МУП ЖКХ
БСМП
АТП
МУП САХ
МВД
Итого

"___" _____________ 20___ г.	_______________________________________________________
	(подпись лица, представляющего сведения)

Сообщение
по термической точке

Начальнику Главного управления
МЧС России по Томской области
_____________________________

Сообщение
по термической точке N ______
(номер термической точки по реестру)

с координатами: ____ град. ___ мин. СШ и ____ град. ___ мин. ВД

субъект СФО _________________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________________

населенный пункт привязки ___________________________________________________

дистанция до населенного пункта ________, км.

Довожу до Вашего сведения, что "___" ________________ 20___ г. в ___ час. ___ мин.

от__________________________________________________________________________

(ФИО полностью, должность, телефон (раб., сот.)

поступило сообщение об обнаружении термической точки.

Информация "___" ____________ 20___г. в ___ час. ___ мин. доведена мною до

___________________________________________________________________________

(ФИО полностью, должность, телефон (раб., сот.)

Принятые меры:

На место обнаружения термической точки "___" ___________ 20___г. с ___ до ___ час. выезжали

(не выезжали):__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(ФИО полностью, телефон, должность)

Всего ___ чел. ___ ед. техники.

Прибытие на место обнаружения термической точки "___" _________ 20___г. в ___ час. ___ мин.

Результат:

Информация по термической точке подтвердилась ________ (да / нет)

Краткая информация (что обнаружено, тип возгорания): __________________________

__________________________________________________________________________

Термическая точка по состоянию на "___" ____________ 20___г. в ___ час. __ мин.

(ликвидирована, потушена, локализована, действует).

Краткая характеристика проводимых (проведенных, принятых) мероприятий (мер), задействованные силы и средства ___________________________________

___________________________________________________________________________

Информацию подтвердил "___" ___________ 20___г. в ___ час. ____ мин. начальник гарнизона пожарной охраны ____________________________________

(ФИО полностью)

Диспетчер ЕДДС ___________________________________________ (должность)

фамилия, имя, отчество (полностью)

_____________-____________________________________________________

"___" ________________ 20___ г. ___ час. ____ мин. Подпись___________