Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 24.06.2022 N 285-П

Приложение
к Порядку

                                      Руководителю государственного

                                      казенного учреждения Астраханской

                                      области

                                      "_________________________________"

                                         (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                   Заявление

          о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения

           после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка

                             или последующих детей

 ____________________________________________________ (далее - заявитель)

     (фамилия (в случае смены фамилии указывается в том числе прежняя

            фамилия), имя, отчество (последнее - при наличии)

 1. Статус _____________________________________________________________.

                       (мать, отец, указать нужное)

 2. Дата рождения ______________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

 3. Место рождения _____________________________________________________.

                       (указывается место рождения согласно документу,

                               удостоверяющему личность)

 4. Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 5. Адрес места жительства ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

                (адрес места жительства, места пребывания)

 6. Сведения о составе семьи: __________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга

    (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

                             рождения детей)

 7. Сведения  о  представителе  заявителя  (в  случае  подачи  настоящего

 заявления и прилагаемых к нему документов представителем заявителя):

 _______________________________________________________________________,

 _______________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место

                                рождения)

 ________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

               представителя заявителя, кем и когда выдан)

      Прошу перечислять ежемесячную денежную  выплату  в   соответствии с

 представленными реквизитами: __________________________________________.

      Настоящим заявлением подтверждаю:

      заявитель, его супруг (супруга) родительских прав в  отношении  его

 (её) ребенка (детей) многодетной семьи ________________________________;

                                  (не лишались, лишались, указать нужное)

      решение об отмене усыновления  ребенка  (детей)  многодетной  семьи

 заявителя _____________________________________________________________;

                (не принималось, принималось, указать нужное)

      решение об ограничении в родительских правах  в  отношении  ребенка

 (детей) многодетной семьи заявителя ___________________________________;

              (не принималось, принималось, указать нужное)

      детей, находящихся на полном государственном обеспечении, ________

 _______________________________________________________________________;

                    (не имеют, имеют, указать нужное)

      детей, объявленных в установленном порядке полностью  дееспособными

 (эмансипированными), __________________________________________________;

                                  (не имеют, имеют, указать нужное)

      детей,  являющихся   или   признанных   в     установленном порядке

 дееспособными  в  полном  объеме,  в  случае,  когда   законодательством

 Российской  Федерации  допускается  вступление  в  брак  до   достижения

 возраста 18 лет (со времени вступления в брак), _______________________;

                                        (не имеют, имеют, указать нужное)

      детей, проходящих военную службу по призыву, _____________________;

                                       (не имеют, имеют, указать нужное);

      супруга, проходящего военную службу по призыву, __________________;

                                        (не имеют, имеют, указать нужное)

      супруга  (супруги),  в  отношении  которого  (-ой)   применена мера

 уголовно-правового или административно-правового характера, связанная  с

 изоляцией его (её) от общества, _______________________________________.

                                    (не имеют, имеют, указать нужное)

      Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

 предупрежден __________________________________________________________.

                                    (подпись)

      Приложение:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      В соответствии  с  Федеральным  законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

 персональных данных" даю свое согласие на проверку и обработку,  включая

 сбор, систематизацию,  накопление,  уточнение  (обновление,  изменение),

 использование, распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,

 блокирование, уничтожение персональных данных.

      ____________________                          _____________________

            (дата)                                       (подпись)

      Данные,   указанные    в    настоящем    заявлении,   соответствуют

 представленным документам.

      Заявление и прилагаемые к нему документы __________________________

 приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

      __________________                         ________________________

           (дата)                                  (подпись специалиста)

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      Заявление  о  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  в  случае

 рождения после 1 января 2018 года (включительно)  третьего  ребенка  или

 последующих детей, представленное _____________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               заявителя (представителя заявителя)

 принято и зарегистрировано под номером _________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

      __________________                         ________________________

           (дата)                                  (подпись специалиста)