Приложение 11. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение 11
к Перечню и рекомендуемым формам документов,
представляемых кандидатами, избирательными
объединениями при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Алтай

	В
		(наименование избирательной комиссии)
	От
		(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

Заявление

	Даю согласие кандидату/избирательному объединению
(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения)
быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов
(наименование представительного органа муниципального образования)
	О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения								года, вид документа,	,
			(число)		(месяц)		(год)
(серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт/документ, заменяющий паспорт гражданина)
выдан		,
место работы			,
			(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства					,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
.
номер телефона с указанием кода города, адрес электронной почты - при наличии

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 30 Закона Республики Алтай "О муниципальных выборах в Республике Алтай".

	(подпись)
	(дата)