Приложение 1. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты

Приложение 1
к Перечню и рекомендуемым формам документов,
представляемых кандидатами, избирательными
объединениями при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Алтай

	Республика Алтай
	В
		(наименование избирательной комиссии)
	от
		(фамилия, имя, отчество выдвинутого лица в родительном падеже)
	выдвинутого
	(наименование избирательного объединения/в порядке самовыдвижения)

Заявление 1

	Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты
.
(наименование представительного органа)
	Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую
со статусом депутата		.
		(наименование представительного органа)
	Подтверждаю, что я не давал (а) согласия другому избирательному объединению
на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов
(наименование представительного органа)
и не выдвигал (а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения 2.
	О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - (день, месяц, год) года, место рождения - (указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации), адрес места жительства - (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры), вид документа - (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации), данные документа, удостоверяющего личность - (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации), выдан - (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации), ИНН - (идентификационный номер налогоплательщика - при наличии), СНИЛС - (страховой номер индивидуального лицевого счета), гражданство - (сведения о гражданстве), профессиональное образование - (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации), основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат, сведения о судимости кандидата - в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость (если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости), если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указываются сведения об этом; По желанию кандидата указывается принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении.
	Уведомляю,	,
		(наименование избирательной комиссии)
о своем намерении открыть специальный избирательный счет для создания избирательного фонда (в случае, если кандидат намерен осуществлять финансирование своей избирательной кампании); о том, что на основании ч. 2 ст. 44 Закона Республики Алтай "О муниципальных выборах в Республике Алтай" открывать специальный избирательный счет для создания избирательного фонда и осуществлять финансирование своей избирательной кампании не намерен (в случае, если кандидат не намерен осуществлять финансирование своей избирательной кампании).
(фамилия, имя, отчество, подпись)
			(дата)

1 Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2 Кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения указывает: "какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов

(наименование представительного органа)

и не выдвигал (а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному (многомандатному) избирательному округу."