Приложение 1. Инициативный проект

Приложение 1
к Положению
о реализации инициативных проектов
в муниципальном образовании
"Город Томск"

Инициативный проект

"____" ___________20__ г.

N п/п	Общая характеристика инициативного проекта	Сведения
1.	Наименование инициативного проекта
2.	Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей муниципального образования "Город Томск" или его части, со ссылкой на вопрос местного значения или иной вопрос, право решения, которого предоставлено органам местного самоуправления в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" и Уставом Города Томска, на решение которых направлен инициативный проект
3.	Указание на территорию муниципального образования "Город Томск", в отношении которой предполагается реализация инициативного проекта или ее часть, в границах которой будет реализовываться инициативный проект в соответствии с требованиями Положения о реализации инициативных проектов в муниципальном образовании "Город Томск"
4.	Цель и задачи инициативного проекта
5.	Описание инициативного проекта (обоснование и актуальность проблемы, предложения по ее решению, описание мероприятий по реализации инициативного проекта)
6.	Ожидаемый (ые) результат (ы) от реализации инициативного проекта
7.	Описание дальнейшего развития проекта после завершения финансирования (использование, содержание и т.д.)
8.	Количество прямых благополучателей (человек), (указать механизм определения количества прямых благополучателей)
9.	Сроки реализации инициативного проекта
10.	Информация об инициаторе проекта (Ф.И.О. (отчество - при наличии) (для физических лиц), наименование (для юридических лиц) контактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
11.	Общая стоимость инициативного проекта
12.	Средства бюджета муниципального образования "Город Томск" для реализации инициативного проекта
13.	Объем инициативных платежей, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе:
13.1	Денежные средства граждан
13.2	Денежные средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
14.	Объем неденежного вклада, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе:
14.1	Неденежный вклад граждан (добровольное имущественное участие, трудовое участие)
14.2	Неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (добровольное имущественное участие, трудовое участие)
15.	Указание на способ информирования инициатора о рассмотрении инициативного проекта
16.	Информация об объекте (при наличии объекта в инициативном проекте) Общая характеристика объекта, дата постройки, текущее состояние объекта (только для существующих объектов), информация о собственнике объекта (к заявке рекомендуется приложить документ, подтверждающий право собственности на объект), эксплуатация и содержание объекта
17.	Характеристика проекта в соответствии с критериями оценки инициативного проекта

Инициатор (ы) проекта (представитель инициатора проекта):

___________________	_______________________
(подпись)	Ф.И.О. (отчество - при наличии)

Приложения:

1) документы, подтверждающие полномочия инициатора проекта: копия паспорта каждого члена инициативной группы (в случае, если инициатором проекта выступает инициативная группа граждан), решение о назначении руководителя, копия устава (в случае если инициатором проекта выступает территориальное общественное самоуправление, юридическое лицо, в том числе СОНКО);

2) предварительный расчет (общая стоимость, финансовый расчет: планируемый объем инициативных платежей; средства бюджета муниципального образования "Город Томск"; иные источники в разрезе всех расходов по инициативному проекту);

3) гарантийное письмо, подписанное инициатором проекта, содержащее обязательства по обеспечению реализации инициативного проекта в форме инициативных платежей и (или) в форме добровольного имущественного участия и (или) трудового участия заинтересованных лиц (в случае если реализация инициативного проекта предполагается в форме инициативных платежей и (или) в форме добровольного имущественного участия и (или) трудового участия заинтересованных лиц);

4) презентационные материалы к инициативному проекту с использованием средств визуализации инициативного проекта (при наличии);

5) протокол собрания или конференции граждан, результаты опроса граждан, результаты сбора подписей (подписные листы), подтверждающие поддержку инициативного проекта жителями части территории, указанной в пункте 26 Положения о реализации инициативных проектов в муниципальном образовании "Город Томск";

6) карта-схема границ части территории, указанной в пункте 26 Положения о реализации инициативных проектов в муниципальном образовании "Город Томск", на которой предлагается реализация инициативного проекта;

7) согласие на обработку персональных данных для каждого члена инициативной группы граждан по форме согласно приложению 3 к Положению о реализации инициативных проектов в муниципальном образовании "Город Томск".