Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Брянской области
от 20 июня 2022 г. N 243-п

"Приложение 1
к Порядку поощрения в области
физической культуры и спорта
в Брянской области

                                       Директору департамента физической

                                       культуры и спорта Брянской области

                                       ________________________________

Заявление
спортсмена на получение единовременной денежной выплаты

На основании Порядка поощрения в области физической культуры и спорта в Брянской области, утвержденного постановлением Правительства Брянской области от 12 декабря 2016 года N 627-п, прошу осуществить единовременную денежную выплату, так как я являюсь (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения спортивного соревнования).

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный банковский счет.

Полное наименование банка:

ИНН банка/КПП банка

Расчетный счет банка

Кор. счет банка

БИК банка

Номер счета банковской книжки ¹

Название банковской пластиковой карточки ²

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке) ²

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком) ²

Дата рождения (число, месяц, год)

Паспорт (серия, номер)

Выдан (кем, когда, код подразделения)

Адрес по месту регистрации ³

ИНН

КОД налогового органа

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования

Номер контактного телефона (мобильный, домашний)

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

Я, (фамилия, имя, отчество полностью), в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту физической культуры и спорта Брянской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в департамент физической культуры и спорта Брянской области.

Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________ _________________

     (дата)         (подпись)

------------------------------

¹ Заполняется, если заведена книжка в банке.

² Заполняется, если открыта карточка в банке.

³ В соответствии с паспортом."