Приложение N 3. Акт о нарушении порядка производства земляных работ

Приложение N 3
к Правилам
благоустройства территорий
муниципального образования
"Город Калуга"

                                  Акт

           о нарушении порядка производства земляных работ

_____________________                             от "___" ______ 20__ г.

(место составления)

Должностным лицом _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., наименование должности)

                                УСТАНОВЛЕНО:

1. По адресу ___________________________________ в нарушение пункта _____

Правил  благоустройства  территорий  муниципального   образования  "Город

Калуга", утвержденных решением Городской Думы города Калуги от __________

N ______, а именно

_________________________________________________________________________

                            (указать нарушение)

2. Лицо, осуществившее земляные работы: _________________________________

согласно  специальному  разрешению на право  производства  земляных работ

от "___" ______ 20__ г. N ____ <*>

При осуществлении земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства:
	необходимое отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		________ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень)		________ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		________ кв. м
Дорожная одежда межквартальных проездов		________ кв. м
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки		________ кв. м
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса		________ кв. м
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		________ кв. м
Отмостка здания (сооружения)		________ м п.
Бортовой камень		________ м п.
Озелененная территория (газон)		________ кв. м
Ограждения		________ м п.
Дорожные знаки		________ шт.
Дорожная разметка		________ м п.
Искусственная неровность		________ м п.
Светофорные объекты		________ шт.
Объекты наружного освещения		________ шт.
Общая площадь места осуществления земляных работ		________ кв. м

Приложение: фотоматериалы на ____ л.

Особые отметки: ________________________________________________________.

Должностное лицо ________________________ _________________ /расшифровка/

                        (должность)          (подпись)

     --------------------------------

     <*> Заполняется в случае, если лицо, осуществившее земляные работы,

установлено.