Приложение N 1. Акт на скрытые работы

Приложение N 1
к Правилам
благоустройства территорий
муниципального образования
"Город Калуга"

                                   Акт

                            на скрытые работы

           N __________               от "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                         (наименование работ)

выполненных на _________________________________________________________,

                     (наименование и место расположения объекта)

работы   выполнены   на  основании   специального   разрешения  на  право

производства земляных работ N ___________ от "____" ____________ 20___ г.

Комиссия в составе:

лица, осуществившего  земляные  работы (заинтересованного лица), либо его

представителя____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

представителя уполномоченного органа в сфере городского хозяйства _______

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

представители организаций, эксплуатирующих инженерные сети_______________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

иные лица _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

произвела осмотр работ, выполненных <*>__________________________________

                         (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих работ

_________________________________________________________________________

              (наименование результатов скрытых работ)

2. При выполнении работ применены _______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование материалов,  конструкций,  изделий со ссылкой на сертификат

               или другие документы, подтверждающие качество)

3. При  выполнении   работ   отсутствуют  (или  допущены)  отклонения  от

технических требований и условий приемки работ

________________________________________________________________________.

       (при наличии отклонений указать, какие отклонения отсутствуют).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Дата: начала работ ________________; окончания работ ________________.

6. Приложения __________________________________________________________.

Решение:

     Работы   выполнены  в  соответствии  со  стандартами,  строительными

нормами и правилами и подлежат приемке.

Лицо, осуществившего земляные работы, либо его представитель ____________

                                                               (подпись)

Представитель уполномоченного органа в сфере городского хозяйства _______

                                                               (подпись)

Представитель организации, эксплуатирующей инженерные сети ______________

                                                               (подпись)

Приложение: фотоотчет на _______ л.

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если работы выполнялись подрядной  организацией

по договору с лицом, осуществившим земляные работы.