Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Саха (Якутия)
от 09 июня 2022 г. N 17-Н

Заключение
медицинской организации о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

                       от "__" __________ 20__ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование и адрес медицинской организации)

2. Полное   наименование   организации   социального  обслуживания,  куда

представляется заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места жительства (места пребывания) ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагнозов,  наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к социальному обслуживанию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По  состоянию  здоровья  противопоказаний  для  предоставления социальных

услуг  в стационарной форме социального обслуживания (имеется/не имеется,

нуждается в частичном постороннем уходе/полном постороннем уходе - нужное

подчеркнуть)

Сведения о прививках ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов врачебной комиссии:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Подпись председателя врачебной комиссии: