Приложение 3. Заявка на получение финансовой поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2024 г. - Постановление Администрации муниципального района "Сыктывдинский" Республики Коми от 13 октября 2023 г. N 10/1603

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к программе муниципального района
"Сыктывдинский" Республики Коми
"Развитие экономики"

В администрацию муниципального района
"Сыктывдинский" Республики Коми
168220, Республика Коми, Сыктывдинский район,
с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 62

Заявка
на получение финансовой поддержки

С изменениями и дополнениями от:

17 августа 2023 г.

на субсидирование -

_____________________________________________________________________

(вид субсидии)

Наименование заявителя ______________________________________________

^{(полное наименование)}

ОГРН __________________________ дата регистрации ____________________

ИНН ___________________ КПП (при наличии) ___________________________

Расчетный счет: _____________________________________________________

в _________________________________________ БИК _____________________

Корреспондентский счет N ____________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) ___________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон (__________) ______________ Факс _____________ E-mail _______

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) ___________________________

_____________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме

_____________________________________________________________________

(указать наименование Порядка)

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

_____________________________________________________________________:

^{(наименование заявителя)}

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а для получателей субсидий - индивидуальных предпринимателей - не прекратившим деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца;

- не имеющим просроченной задолженности по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед публично-правовым образованием, из бюджета которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом (за исключением субсидий, предоставляемых государственным (муниципальным) учреждениям, субсидий в целях возмещения недополученных доходов, субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения затрат, связанных с поставкой товаров (выполнением работ, оказанием услуг) получателями субсидий физическим лицам);

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора;

- зарегистрирован и осуществляет деятельность на территории МР "Сыктывдинский".

Сфера деятельности___________________________________________________:

^{(указать ОКВЭД основной и дополнительный)}

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя за ___ квартал 20___ года
Сумма налоговых и неналоговых платежей в бюджеты разных уровней и внебюджетные фонды	тыс.руб.
Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по налогам и платежам в бюджетную систему	да/нет
Среднесписочная численность работников на дату подачи заявки	человек
Прирост рабочих мест	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс.руб.
Сведения о наличии (отсутствии) задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	да (рублей)/нет

Применяемая система налогообложения: ________________________________

_____________________________________________________________________

Понесенные затраты (сумма, фактически уплаченная по договору):

- Сумма первоначального взноса_______________________________________ тыс. рублей;

- Сумма уплаченных лизинговых платежей ______________________________ тыс. рублей.

Описание оборудования и цель приобретения ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Группа основных фондов в соответствии с Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-2014 (СНС 2008), утвержденным Приказом Росстандарта от 12 декабря 2014 г. N 2018-ст.

_____________________________________________________________________

Достоверность представленных данных гарантирую.

Все поля заявки должны быть заполнены.

К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

	"__"	___________ 20__ года		/		/		/
				(должность)		(Фамилия Имя Отчество
	руководителя)