Приложение. Заявка на включение в реестр исполнителей государственной услуги "Услуга по созданию условий в Ленинградской области для обеспечения отдельных категорий граждан возможностью путешествовать с целью развития туристского потенциала Российской Федерации" в соответствии с социальным сертификатом

Приложение
к Порядку...

                                                                  (Форма)

"__"__________ 20__ года                 В комитет_______________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                 Заявка

  на включение в реестр исполнителей государственной услуги "Услуга по

   созданию условий в Ленинградской области для обеспечения отдельных

          категорий граждан возможностью путешествовать с целью 

          развития туристского потенциала Российской Федерации" 

              в соответствии с социальным сертификатом

1._______________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица в соответствии со сведениями

            Единого государственного реестра юридических лиц)

2._______________________________________________________________________

    (основной государственный регистрационный номер юридического лица)

3._______________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

4._______________________________________________________________________

 (наименование и код организационно-правовой формы юридического лица по

      Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм в

 соответствии со сведениями Единого государственного реестра юридических

                                  лиц)

5._______________________________________________________________________

(место нахождения и адрес юридического лица в соответствии со сведениями

            Единого государственного реестра юридических лиц)

6._______________________________________________________________________

 (контактный номер (номера) телефона, адрес (адреса) электронной почты)

7.  Информация  о  предельном  объеме  оказания государственной услуги  с

указанием  распределения  такого  объема  по  структурным  подразделениям

юридического лица, осуществляющим деятельность по оказанию этой услуги, в

случае если участником отбора  исполнителей  услуг  является  юридическое

лицо:

8.  Сведения   о   порядке   оказания   государственной   (муниципальной)

услуги, включающие в себя в том числе сроки,  условия  и  формы  оказания

государственной   (муниципальной)   услуги   в   отношении    получателей

социального сертификата, предъявивших социальный  сертификат  исполнителю

услуг:

     С порядком и условиями включения  в  реестр  исполнителей   услуг по

социальному сертификату ознакомлен и согласен.

     Документы для включения в реестр исполнителей услуг  по  социальному

сертификату прилагаются:

1) __________________________________________________________ на _____л.,

2) __________________________________________________________ на _____л.

_________________________________________________________________________

От имени юридического лица по данному вопросу уполномочен действовать:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность, паспортные данные лица)

Руководитель юридического лица

______________  ___________________________

  (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)